Artrite reumatoide, se non controllata con un farmaco anti-TNF, preferibile utilizzare farmaco biologico diverso

Ortopedia e Reumatologia

In caso di controllo insufficiente dell'artrite reumatoide (AR) con un farmaco anti-TNF, è preferibile utilizzare, come seconda opzione, un farmaco biologico differente anziché un esponente della classe dei farmaci sopra menzionata. Ciò è quanto dimostrano i risultati di uno studio recentemente pubblicato su JAMA.

In caso di controllo insufficiente dell'artrite reumatoide (AR) con un farmaco anti-TNF, è preferibile utilizzare, come seconda opzione, un farmaco biologico differente anziché un esponente della classe dei farmaci sopra menzionata.
Ciò è quanto dimostrano i risultati di uno studio recentemente pubblicato su JAMA.

“Gli inibitori del TNF-alfa hanno migliorato la qualità della vita dei pazienti con AR con risposta insufficiente al trattamento con MTX- ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro -. Tuttavia quasi un paziente su 3 mostra attività di malattia persistente e risposta inadeguata a questa classe di farmaci biologici, come ricordato anche nelle raccomandazioni internazionali delle LG relative al trattamento dell'AR. Di qui la necessità di trovare alternative terapeutiche”.

Ciò premesso, nei pazienti con AR e risposta inadeguata ad un farmaco anti-TNF, è più efficace sottoporli a switch terapeutico con un farmaco biologico avente meccanismo d'azione differente o trattarli con un secondo farmaco anti-TNF?

Per rispondere a questa domanda, è stato implementato questo studio, un trial clinico randomizzato, in aperto, condotto tra il 2009 e il 2012, nel corso del quale 300 pazienti con AR, attività di malattia persistente [DAS28-ESR]  ≥ 3,2 [range, 0-9,3]) e risposta insufficiente ad un farmaco anti-TNF, sono stati randomizzati, secondo uno schema 1:1, al trattamento con un farmaco biologico (non anti-TNF o anti-TNF differente dal primo). La scelta del farmaco biologico da prescrivere all'interno di ciascun gruppo randomizzato era lasciata al medico curante.

L'outcome primario dello studio era costituito dalla proporzione di pazienti con risposta “buona” o “moderata” secondo i criteri EULAR a 24 settimane dall'inizio del trattamento assegnato. Tra gli outcome secondari, invece, vi erano la risposta EULAR a 12 e a 52 settimane, il punteggio DAS-28ESR, il raggiungimento della condizione di ridotta attività di malattia (DAS28<3,2) o la remissione di malattia (DAS28<2,6), nonché il riscontro di AE seri e di infezioni gravi.

Su 300 pazienti inizialmente randomizzati al trattamento (243 – pari all'83,2% - di sesso femminile, età media pari a 57.1 anni, punteggio basale DAS28ESR=5,1) hanno portato a termine lo studio 269 pazienti – pari all'89,7% del campione reclutato.

Analizzando i risultati principali, è stato osservato che i pazienti trattati con un farmaco biologico non appartenente alla classe degli inibitori di TNF-alfa mostravano tassi più elevati di risposta EULAR “buona” o “moderata” a 24 settimane (69% vs 52%; OR=2,06; p=0,004).

Questa differenza di risposta rimaneva significativa a 52 settimane, quando il 41% dei pazienti trattati con farmaco biologico non anti-TNF raggiungeva la condizione di bassa attività di malattia rispetto al 23% dei pazienti trattati con un secondo farmaco anti-TNF (OR=2,26; p=0,003).

Inoltre, lo studio non ha riportato l'esistenza di differenze significative nel numero di AE e infezioni serie tra i 2 gruppi.

Nel complesso, lo studio ha dimostrano un evidente beneficio dei farmaci biologici non anti-TNF nei pazienti con AR già scarsamente controllata da un primo farmaco appartenente a questa classe.

Tali risultati sono rafforzati da un rigoroso protocollo di randomizzazione e da un follow-up di progressione di malattia superiore ad un anno.

Tuttavia lo studio è stato condotto in assenza di cecità, ed è possibile che ciò abbia introdotto dei bias sia da parte dei medici curanti che dei pazienti, in ragione della natura soggettiva dell'efficacia percepita.

Di qui la necessità di condurre nuovi trial randomizzati su larga scala per corroborare (o eventualmente confutare) quanto osservato in questo studio.

Nicola Casella

Bibliografia
Gottenberg JE et al. Non–TNF-Targeted Biologic vs a Second Anti-TNF Drug to Treat Rheumatoid Arthritis in Patients With Insufficient Response to a First Anti-TNF Drug. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016: 1172-80.
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