Ortopedia e Reumatologia

Artrite reumatoide, se si trattano le forme indifferenziate, la progressione č pių difficile

Se si trattano tempestivamente le artriti indifferenziate all'esordio (soprattutto con metotressato), la progressione ad artrite reumatoide (AR) č pių difficoltosa. E' questo il responso di una rassegna sistematica di letteratura (con annessa metanalisi), di recente pubblicazione su Arthritis Care and Research che sottolinea, ancora una volta, l'importanza del diagnosi e del trattamento tempestivo delle artriti indifferenziate.

Se si trattano tempestivamente le artriti indifferenziate all'esordio (soprattutto con metotressato), la progressione ad artrite reumatoide (AR) è più difficoltosa.

E' questo il responso di una rassegna sistematica di letteratura (con annessa metanalisi), di recente pubblicazione su Arthritis Care and Research che sottolinea, ancora una volta, l'importanza del diagnosi e del trattamento tempestivo delle artriti indifferenziate.

Razionale e disegno dello studio
Con il termine “artrite indifferenziata” si fa riferimento ad una condizione di tipo artritico che non soddisfa i criteri assegnati per una condizione artritica specifica, ricordano gli autori nell'introduzione allo studio.

Alcuni casi di questo tipo di artrite si risolvono spontaneamente, ma quasi la metà tende ad evolvere in artrite reumatoide (AR) nel giro di un anno.

Si capisce, pertanto, come un trattamento tempestivo delle artriti indifferenziate possa avere anche, come ripercussione, la loro mancata progressione in AR.

Molti i fattori invocati che sono stati legati alla progressione in AR: tra questi abbiamo la sieropositività per il fattore reumatoide (RF), la presenza dell'allele HLA-DRB1*04 allele, come pure l'età avanzata, l'elevata attività di malattia e la sieropositività agli ACPA.

Fino ad oggi, tuttavia, non esiste ancora una visione condivisa su quali pazienti dovrebbero essere trattati per prevenire l'evoluzione e la cronicizzazione dell'artrite.

Di qui il nuovo studio, nel corso del quale è stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici finalizzata all'individuazione dei trial che avevano valutato l'efficacia dei trattamenti utilizzati nei pazienti con artrite indifferenziata.

La ricerca di letteratura ha portato all'individuazione di 8 trial clinici randomizzati e di un trial in aperto. Su questi è stata effettuata, successivamente, la metanalisi che ha preso in considerazione l'outcome primario della progressione in AR.

I trial inclusi nella metanalisi avevano una durata compresa tra 12 e 30 mesi ed hanno incluso 981 individui aventi un'età compresa tra 31 e 58 anni. Oltre all'endpoint primario della progressione dell'artrite indifferenziata in AR, i trial considerati per la metanalisi prevedevano altri endpoint quali i punteggi DAS e quello relativo alla progressione del danno radiografico.

Quanto ai farmaci utilizzati, 85 pazienti erano stati trattati con MTX, 28 con abatacept e 25 con infliximab. Inoltre, 331 pazienti erano stati trattati con metilprednisolone intramuscolo, 31 con lo stesso farmaco in formulazione intra-articolare e 10 con samario-153sm-idrossiapatite particolato, utilizzato per la sinoviectomia isotopica, insieme a tramcinolone esacetonide.

Per quanto riguarda i controlli, 422 individui erano stati trattati con placebo, 46 non avevano ricevuto nessun trattamento e 3 erano stati sottoposti a trattamento intra-articolare con tramcinolone esacetonide.

Risultati principali
Considerando i 9 studi inclusi nella review, è emerso che qualsiasi tipologia di intervento farmacologica era associata al dimezzamento del rischio di sviluppo di AR a 12 mesi (OR= 0.49; IC95%= 0,26-0,90).

Inoltre, rispetto ai controlli, è emerso che i pazienti con artrite indifferenziata in trattamento con MTX avevano un rischio ancora più basso di andare incontro ad AR dopo un anno (OR 0,13, IC95%= 0,03-0,48).

Considerando i confronti diretti, il 19% dei pazienti trattati con MTX ha sviluppato AR ad un anno rispetto al 59% dei controlli, per un beneficio assoluto del trattamento pari al 41%.

Non sono stati più documentati, tuttavia, benefici significativi sia a 30 mesi (OR= 0,60; IC95% =0,28-1,3) che a 60 (OR= 0,75; IC95%= 0,35-1,6), a suggerire che MTX rallenta l'insorgenza di artrite cronica ma non la previene completamente.

I ricercatori hanno anche evidenziato un trend al rallentamento/prevenzione di AR grazie al trattamento intramuscolare con metilprednisolone, con un 47% di pazienti trattati che ha sviluppato AR rispetto al 55% dei pazienti del gruppo placebo (OR= 0,72, IC95%= 0,51-1), anche se di dimensioni sostanzialmente inferiori rispetto a quanto osservato per il MTX.

Dai confronti indiretti effettuati per valutare l'efficacia dei singoli trattamenti nella prevenzione dell'AR, è emerso, anche in questo casi, un beneficio significativo solo per MTX (OR= 0,16; IC95%= 0,08-0,33) e per il metilprednisolone intramuscolare (OR= 0,72, IC95%= 0,53-0,99).

Da ultimo, un'analisi per sottogruppi ha identificato nei pazienti con sieropositività agli ACPA dei soggetti da tenere in particolare considerazione: ciò in quanto il 67% di questi pazienti è andato incontro ad AR nonostante il trattamento con MTX.

Riassumendo
Nel commentare i risultati del loro lavoro, i ricercatori hanno sottolineato che “...considerando la percentuale elevata di pazienti con artrite indifferenziata che va incontro ad AR, un trattamento tempestivo con MTX potrebbe rappresentare un approccio preventivo ragionevole”.

“Sono necessari ora – concludono – nuovi trial clinici randomizzati, con follow-up di maggiore durata e stratificazione dei fattori di rischio, che siano in grado di identificare la terapia ottimale da adottare in questa popolazione di pazienti”.

Nicola Casella

Bibliografia
Lopez-Olivo M, et al "Treating early undifferentiated arthritis: a systematic review and meta-analysis of direct and indirect trial evidence" Arthritis Care Res 2017; DOI:10.1002/acr.23474.
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