Artrite reumatoide, terapia di combinazione abatacept-metotressato meglio a dosi piene #ACR2019

I pazienti con artrite reumatoide all'esordio e marker di cattiva prognosi, in terapia con abatacept e metotressato, sono stati in grado di mantenere, a 48 settimane, la remissione in tutti i bracci previsti dal protocollo di uno studio di riduzione graduale della posologia di questi farmaci, anche se i risultati migliori si sono ottenuti nel braccio di trattamento a dosi immutate dei due farmaci. Queste le conclusioni di uno studio presentato nel corso dell'edizione annuale dell'American College of Rheumatology, che dimostra come il trattamento ininterrotto con i due farmaci sopra menzionati lavori meglio a dosi piene.

I pazienti con artrite reumatoide (AR) all’esordio e marker di cattiva prognosi, in terapia con abatacept e metotressato, sono stati in grado di mantenere, a 48 settimane, la remissione in tutti i bracci previsti dal protocollo di uno studio di riduzione graduale della posologia di questi farmaci, anche se i risultati migliori si sono ottenuti nel braccio di trattamento a dosi immutate dei due farmaci.

Queste le conclusioni di uno studio presentato nel corso dell’edizione annuale dell’American College of Rheumatology, tenutosi ad Atlanta, negli Usa, che dimostra come il trattamento ininterrotto con i due farmaci sopra menzionati  lavori meglio a dosi piene.

Come trattare al meglio i pazienti con AR che raggiungono la remissione sostenuta di malattia      
Le linee guida ACR e quelle EULAR, come è noto, suggeriscono la riduzione graduale dei farmaci biologici nei pazienti con AR in remissione sostenuta di malattia. Fino ad oggi, tuttavia, non erano state proposte strategie specifiche per raggiungere questo obiettivo a livello di terapie individuali.

Lo studio AVERT-2 (Assessing Very Early Rheumaotid arthritis Treatment) è uno studio di fase 3 che ha randomizzato pazienti ACPA positivi con AR attiva (SDAI>11) all’esordio (secondo i criteri ACR/EULAR2010 - durata di malattia inferiore a 6 mesi) al trattamento per 56 settimane, secondo uno schema di randomizzazione 3:2, con abatacept 125 mg sottocute+ MTX vs. placebo+MTX. Con AVERT-2, si voleva verificare il raggiungimento della remissione di malattia (in base al punteggio SDAI), come pure la validità di una strategia di riduzione posologica dei farmaci utilizzati in pazienti con remissione sostenuta di malattia che avevano completato la fase di induzione dello studio con abatacept e metotressato.

Il disegno dello studio
I pazienti in trattamento con la terapia di combinazione abatacept-MTX che raggiungevano la remissione sostenuta di malattia (punteggio SDAI ≤3,3 a 40 e a 52) sono stati nuovamente randomizzati, questa volta secondo uno schema 1:1:1, ad una fase di riduzione della posologia dei farmaci, della durata di 48 settimane che prevedeva:
- La somministrazione settimanale di abatacept+MTX (n=50) oppure

- La somministrazione di abatacept a settimane alterne + MTX per 24 settimane e poi la somministrazione di placebo in luogo di abatacept+MTX per altre 24 settimane (n=50) oppure

- La somministrazione settimanale di abatacept+placebo in luogo di MTX (n=47).

 Il gruppo trattato inizialmente con placebo in luogo di abatacept ha continuato il trattamento assegnato dalla randomizzazione durante la fase di riduzione posologica dei farmaci e non è stato nuovamente sottoposto a randomizzazione in questa analisi con i bracci di trattamento sopra indicati.

Inoltre, nella fase di riduzione della posologia dei farmaci, si sono mantenute stabili le dosi di MTX e di corticosteroidi somministrati.

Gli endpoint valutati nello studio sono stati la proporzione di pazienti in remissione SDAI, la variazione media aggiustata del punteggio SDAI rispetto al primo giorno di riduzione della posologia dei farmaci, la sicurezza del processo di riduzione della posologia e il suo impatto sulla progressione radiografica di malattia a 48 settimane.

I risultati
Il trattamento settimanale con abatacept+MTX è risultato associato a risultati migliori in termini  di mantenimento della remissione di malattia e di riduzione dell’ inibizione del danno strutturale, con un 74% di quei pazienti in remissione sostenuta a 48 settimane, durante la fase di riduzione della posologia dei farmaci. La sospensione del trattamento con MTX è risultata inizialmente associata ad una caduta della percentuale di pazienti in remissione al 64%, subito seguita, però, da una stabilizzazione a 12 settimane.

La riduzione della posologia di abatacept a cadenza quindicinale fino ad arrivare alla monoterapia con MTX è risultata associata, invece, al maggior crollo percentuale  di pazienti in remissione: si è passati, infatti, da un 88% di pazienti in remissione nel corso della settimana iniziale della fase di riduzione della posologia, al 74%  e al 48% di pazienti, rispettivamente, a 24 e a 48 settimane.

Da ultimo, lo studio ha documentato un’inibizione della progressione radiografica di malattia in tutti i gruppi trattati con abatacept, non rilevando nuovi segnali di safety rispetto a quanto già noto.

Le implicazioni dello studio
I risultati dello studio AVERT-2  suffragano il beneficio potenziale del trattamento con abatacept (con l’aggiunta di MTX) in pazienti i cui livelli di alcuni biomarker sierici sono indicativi di decorso più severo di malattia. In questo contesto, la conoscenza dei livelli di anticorpi ACPA potrebbe rivelarsi utile quando si seleziona un particolare regime di trattamento nell’AR all’esordio.

Per quanto gli effetti della terapia di combinazione sul mantenimento dello stato di remissione siano stati ampiamente documentati anche nella fase di riduzione graduale della posologia, il trattamento a dosi piene è, comunque, risultato associato ad outcome di efficacia migliori.

NC

Bibliografia
Emery P et al. Maintenance of Remission Following Dose De-Escalation of Abatacept in Early, MTX-Naïve, ACPA-Positive Patients with RA: Results from a Randomized Phase IIIb Study. Presented at: 2019 ACR/ARP Annual Meeting; November 8-13, 2019; Atlanta, GA. Abstract L11
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