Artrite reumatoide: tocilizumab sottocute efficace quanto quello endovena nella pratica clinica quotidiana

Tocilizumab sottocute, rispetto a quello endovena, si caratterizza per un'efficacia nella pratica clinica quotidiana e per la persistenza alla terapia paragonabili alla formulazione endovena.
La conferma giunge da uno studio di recente pubblicazione su RMD Open che, in considerazione dei maggiori costi legati alla terapia endovena, suggerisce, ove possibile, il ricorso alla formulazione sottocute.

Tocilizumab sottocute, rispetto a quello endovena, si caratterizza per un’efficacia nella pratica clinica quotidiana e per la persistenza alla terapia paragonabili alla formulazione endovena.
La conferma giunge da uno studio di recente pubblicazione su RMD Open che, in considerazione dei maggiori costi legati alla terapia endovena, suggerisce, ove possibile, il ricorso alla formulazione sottocute.

Tocilizumab sottocute, rispetto a quello endovena, si caratterizza per un’efficacia nella pratica clinica reale e per la persistenza alla terapia paragonabili alla formulazione endovena.
La conferma giunge da uno studio di recente pubblicazione su RMD Open che, in considerazione dei maggiori costi legati alla terapia endovena, suggerisce, ove possibile, il ricorso alla formulazione sottocute.

Razionale dello studio
Tocilizumab (TCZ) è un anticorpo monoclonale umanizzato contro il recettore di IL-6 che riduce in modo significativo l’attività di malattia e inibisce il danno strutturale, migliorando la qualità di vita dei pazienti reumatologici.

La formulazione endovena del farmaco (TCZ-IV) è stata approvata in Europa nel 2009 per la gestione dei pazienti con artrite reumatoide (AR) refrattari ai DMARDs e agli inibitori di TNF-alfa, mentre la formulazione sottocute (TCZ-SC) è stata approvate per le stesse indicazioni nel 2014.

L’efficacia e la sicurezza di TCZ-SC sono state studiate in diversi trial clinici, non risultando inferiori alla formulazione endovena.

Fino ad ora, tuttavia, non esistevano, a conoscenza degli autori del nuovo studio, studi che avessero messo a confronto l’efficacia nella pratica clinica reale di queste due formulazioni dell’inibitore recettoriale di IL-6. Di qui, il nuovo studio, di natura osservazionale, che ha valutato l’efficacia real world di TCZ-IV e TCZ-SC in termini di persistenza al trattamento e di attività di malattia in pazienti con AR reclutati in 8 registri Europei sull’impiego del farmaco.

Disegno dello studio
Sono stati utilizzati i dati del network europeo di registri TOCERRA (TOcilizumab Collaboration of European Registries in RA), limitatamente ai registri nazionali di quei paesi che avevano contribuito alla condivisione dei dati d’impiego di TCZ-IV e TCZ-SC: Repubblica Ceca (ATTRA), Finlandia (ROB-FIN), Italia (GISEA), Norvegia (NOR-DMARD), Portogallo (Reuma.pt), Slovenia (BioRx.si), Spagna (BIOBADASER) e Svizzera (SCQM).

Tutti i pazienti inclusi in questi registri avevano iniziato un trattamento con TCZ tra il 2009 e il 2018. Costituivano motivo di inclusione nello studio una diagnosi confermata di AR e la disponibilità di informazioni relative alla modalità di somministrazione di TCZ.

Che cosa è la persistenza al trattamento
Mentre l'aderenza al trattamento (o compliance) indica l’adesione alla terapia e il rispetto delle prescrizioni del medico da parte del paziente, in termini di posologia, tempi e modi di assunzione di un farmaco. La persistenza, invece, è una stima del mantenimento nel tempo di una terapia farmacologica prescritta, essendo una espressione dell’efficacia e della tollerabilità al farmaco . In letteratura è ormai ampiamente documentato che una cattiva compliance o persistenza del trattamento prescritto si associa a problemi di efficacia complessiva della terapia prescritta

Obiettivi e outcome dello studio
I ricercatori hanno messo a confronto la persistenza al trattamento utilizzando le curve di Kaplan Meier (non aggiustati) e i modelli di Cox, corretti in base alle caratteristiche iniziali dei partecipanti al registro e alle caratteristiche di trattamento previa stratificazione dei dati in base all’anno di inizio del trattamento e alla nazione del registro considerato.

E’ stata messa a confronto la percentuale di partecipanti che aveva raggiunto la remissione di malattia in base all’indice CDAI e la ridotta attività di malattia (LDA) ad un anno, usando campioni di pazienti incrociati per le stesse covariate (sesso, età, status di fumatore BMI [BMI<25, 25 ≤ BMI<30, BMI ≥ 30], durata di malattia, sieropositività [presenza  di RF o ACPA], utilizzo pregresso di DMARDb, utilizzo concomitante di DMARDcs, impiego di steroidi e dosaggio giornaliero, disabilità funzionale [HAQ-DI], marker di attività di malattia [CDAI, DAS28], marker di infiammazione [VES, CRP], presenza di comorbilità (malattie CV, malattia polmonare interstiziale, infezioni, neoplasie e/o disturbi neuropsichiatrici), anno di inizio del trattamento e paese del registro considerato.

Tali dati sono stati corretti  anche in base all’indice LUNDEX (che tiene conto della persistenza al trattamento del singolo paziente).

Risultati principali
Su 3.448 pazienti considerati negli 8 registri sopra menzionati, 2.414 erano stati trattati con TCZ-IV e 1.034 con TCZ-SC. I ricercatori hanno calcolato un valore mediano della persistenza al trattamento (non aggiustato) pari a 3,52 anni per TCZ-IV e a 2,12 anni per TCZ-SC.

Dopo stratificazione dei dati in base al paese del registro considerato e all’anno di inizio del trattamento e dopo aggiustamento per le covariate sopra indicate, è emerso che la probabilità di abbandono della terapia era simile nei pazienti trattati con TCZ-SC e TCZ-IV (HR=0,93; IC95% =0,80-1,09).

I ricercatori hanno osservato anche che la variazione media dell’indice CDAI ad un anno era simile in entrambi i gruppi (-6.08). Dopo aver incrociato i dati relativi a 560 partecipanti trattati con TCZ.SC con un numero uguale di pazienti trattati con TCZ-IV, è emerso che la percentuale di pazienti con remissione CDAI, corretta per la persistenza ad un anno, era simile in entrambi i gruppi (10,4% per TCZ-IV vs 12.8% per TCZ-SC). Tuttavia, la percentuale di pazienti che ha raggiunto la LDA (in base all’indice CDAI) è risultata inferiore nei pazienti trattati con TCZ-IV (41%) rispetto a quelli trattato con TCZ-SC (49,1%).

Riassumendo
I risultati di questo studio mostrano che TCZ-SC rappresenta un’alternativa di trattamento adeguata alla somministrazione dello stesso farmaco endovena nell’AR.

Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno osservato che la persistenza al trattamento era più elevato nei pazienti passati dal trattamento con il farmaco in formulazione endovena a quello in formulazione sottocute.

“Sfortunatamente – hanno aggiunto – i dati disponibili non consentono di valutare le ragioni alla base dello switch di trattamento avvenuto, ma è possibile ipotizzare l’esistenza di una popolazione selezionata, con migliore efficacia, tolleranza ed adesione al trattamento, che è andata incontro a switch da una formulazione ad un’altra per mere ragioni pratiche, pur essendo già responder alla terapia. Ciò, del resto, è in linea con i risultati di due studi condotti su pazienti passati da trattamento con TCZ-IV a TCZ-SC”.

Da ultimo, non è stato osservato un effetto del BMI sull’efficacia complessiva delle due formulazioni di TCZ, come documentato dalla persistenza al trattamento.

Nicola Casella

Bibliografia
Lauper K et al. Comparative effectiveness of subcutaneous tocilizumab versus intravenous tocilizumab in a pan-European collaboration of registries [published online November 5, 2018]. RMD Open. doi:10.1136/rmdopen-2018-000809
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