Artrite reumatoide, trattamento "attenuato" non inferiore a quello aggressivo

Ortopedia e Reumatologia
Una versione “attenuata” di un trattamento precoce aggressivo dell’artrite reumatoide (AR), basato sulla combinazione di due dei tre farmaci previsti (inizialmente a dose elevata) - prednisolone, metotressato (MTX) e sulfasalazina - è in grado di ridurre l’attività di malattia e di sopprimere la progressione radiologica almeno quanto la versione originale aggressiva della terapia, che prevede l’impiego dei tre farmaci sopramenzionati (nota anche con l’acronimo COBRA - COmbinatietherapie Bij Reumatoide Artritis).

Queste le conclusioni di uno studio pubblicato online ahead-of-print sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases, che sembra suggerire la possibilità di usufruire di un’alternativa terapeutica più gestibile alla terapia COBRA nei primi 6 mesi di trattamento.

“Il trattamento precoce ed intensivo dell’AR ha modificato in modo significativo gli outcomes a breve e a lungo termine dei pazienti affetti da questa condizione – si legge nell’introduzione al lavoro.” In letteratura esistono alcune studi secondo i quali il trattamento volto a ridurre l’attività di malattia immediatamente dopo la diagnosi sarebbe in grado di sortire benefici sia sull’attività di malattia, sia sulla performance fisica sia sulla progressione radiografica del danno articolare.

In questo contesto, le terapie di combinazione a base di DMARDs, solitamente comprendenti prednisolone, si sono rivelate superiori alla monoterapia nel migliorare gli outcomes sopra menzionati.

La terapia nota con l’acronimo COBRA, a base di sulfasalazina, MTX e dosi inizialmente elevate di prednisolone si è dimostrata superiore alle monoterapie nel sopprimere l’attività di malattia e la progressione radiologica del danno articolare.

Nonostante l’efficacia, la sicurezza e la convenienza in termini di rapporto costo-efficacia dlla terapia COBRA, permane nei reumatologi una certa riluttanza alla sua prescrizione in ragione dei timori sui possibili eventi avversi (AEs) legati all’assunzione di dosi elevate di prednisolone, alla complessità dello schema di trattamento, al numero elevato di pillole da assumere, che pone problemi di compliance nonché ai rischi potenziali di interazioni tra MTX e sulfasalazina.

Per queste ragioni, gli autori del nuovo studio hanno voluto saggiare la non inferiorità in termini di efficacia di una forma “attenuata” della terapia in oggetto, nota come COBRA-light therapy, basata sulla combinazione di una dose più bassa di prednisone (da 30 mg/die a 7,5 mg/die in 9 settimane), senza aggiunta di sulfasalazina, con una dose più elevata di MTX (fino a 25 mg/settimana per 9 settimane), rispetto alla terapia COBRA originale (prednisolone 60 mg/die fino  7.5 mg/die in 6 settimane, MTX 7.5 mg/settimana e sulfasalazina 2 g/die).

Tutti i pazienti reclutati all’inizio dello studio mostravano un’attività di malattia moderata: il punteggio medio DAS44, (un indice dell’attività di malattia calcolato sulla base di 44 articolazioni tumefatte) era pari a 4,13 (±0,81) per la terapia COBRA e a 3,95 (±0,9) per la terapia COBRA-light.

Dopo 6 mesi di trattamenti i punteggi DAS44 si sono ridotti in maniera simile in entrambi i gruppi (–2,50 ±1.21) per la terapia COBRA and –2,18 (±1,10) per la terapia COBRA-light.

Lo scarto, corretto per fattori confondenti, dei miglioramenti ottenuti sul punteggio DAS44 nei due gruppi è stato pari a 0,21 (IC 95%= 0,11-0,53), ben al di sotto del valore soglia 0,5 prefissato per la validazione della non inferiorità del trattamento COBRA-light rispetto alla terapia originale.

Inoltre, la minima attività di malattia (DAS<1,6) è stata raggiunta in un paziente su due in entrambi i gruppi di trattamento (49% dei pazienti del gruppo sottoposto a terapia COBRA e 41% dei pazienti del gruppo sottoposto a terapia COBRA-light).

In conclusione, entrambe le strategie di trattamento hanno ridotto efficacemente l’attività di malattia in pazienti con AR precoce e sono risultate generalmente ben tollerate. Sarà ora necessario confermare i risultati clinici e radiologici della terapia COBRA-light per tempi più lunghi (1 anno).

Den Uyl D et al. A non-inferiority trial of an attenuated combination strategy (‘COBRA-light’) compared to the original COBRA strategy: clinical results after 26 weeks. ARD Online First, published on April 19, 2013 as 10.1136/annrheumdis-2012-202818.
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