Artrite reumatoide, uso glucocorticoidi associato maggior rischio infezioni post-artroplastica #EULAR2018

I pazienti con artrite reumatoide (AR) sottoposti ad artroplastica totale dell'anca o del ginocchio mostrano tassi pił elevati di infezione protesica articolare e di infezioni ospedaliere quando assumono glucocorticoidi. Queste le conclusioni di uno studio recentemente presentato ad Amsterdam nel corso del congresso annuale EULAR, che suggerisce come la riduzione a valori minimi dell'esposizione a questa classe di farmaci dovrebbe rappresentare l'obiettivo della gestione perioperatoria di questi pazienti.

I pazienti con artrite reumatoide (AR) sottoposti ad artroplastica totale dell'anca o del ginocchio mostrano tassi più elevati di infezione protesica articolare e di infezioni ospedaliere quando assumono glucocorticoidi. Queste le conclusioni di uno studio recentemente presentato ad Amsterdam nel corso del congresso annuale EULAR, che suggerisce come la riduzione a valori minimi dell'esposizione a questa classe di farmaci dovrebbe rappresentare l'obiettivo della gestione perioperatoria di questi pazienti.

L'obiettivo dello studio: valutare il rischio di infezioni post-artroplastica in pazienti con AR trattati con farmaci biologici o GC
“Studi precedenti di letteratura hanno suggerito come infliximab e tocilizumab potrebbero essere associati ad un maggior rischio di infezioni, mentre abatacept ed etanercept ad un rischio un po' più basso – hanno ricordano i ricercatori durante la presentazione del lavoro al Congresso -. Questi studi, però, non avevano valutato il rischio di infezione post-chirurgia articolare”.

“Sulla scorta di un lavoro precedentemente pubblicato – continuano – si è manifestato in noi il sospetto che il rischio di infezione post-chirurgico associato all'impiego di GC dovesse essere molto più grande delle differenze di rischio di infezione osservate tra i vari farmaci biologici”.

Di qui il nuovo studio retrospettivo, nel corso del quale i ricercatori hanno fatto ricorso ai codici di malattia ICD-9 per analizzare i dati relativi a pazienti con AR sottoposti ad intervento di artroplastica nel decennio 2006-2015. I dati provenivano dalla consultazione di un database relativo alle prestazioni sanitarie erogate dal programma di assistenza pubblica sanitaria USA Medicare e da Marketscan, un database assicurativo sanitario privato.

I pazienti analizzati nello studio erano in trattamento con abatacept, adalimumab, etanercept, infliximab o tocilizumab entro 8 settimane dall'intervento chirurgicho oppure con rituximab entro 16 settimane dal ricorso all'artroplastica.

I ricercatori hanno analizzato il tasso a 30 giorni di ri-ospedalizzazione, e il tasso ad un anno di infezione protesica articolare. Successivamente hanno calcolato la dose media di GC assunta nei 3 mesi precedenti l'intervento chirurgico, usando farmaci orali.

Risultati simili ottenuti con i diversi farmaci biologici sugli outcome analizzati, peggiorativi a seguito impiego GC
“Dai dati ottenuti è emerso che il rischio di infezioni ospedaliere e di ri-ospedalizzazioni post-artroplastica è risultato praticamente simile nei pazienti trattati con i diversi farmaci biologici utilizzati prima della chirurgia  - hanno spiegato i ricercatori nel declinare i risultati del loro studio al congresso -. Abbiamo anche osservato, peraltro, che anche l'impiego di dosi modeste di GC era associato ad un rischio sostanzialmente più elevato di infezioni e ri-ospedalizzazioni: in particolare, l'impiego di dosaggi di GC prossimo a 10 mg/die è risultato associato ad un raddoppiamento del rischio di infezioni ospedaliere”.

Su 11.021 interventi chirurgici considerati, i ricercatori hanno osservato che l'assunzione di tocilizumab era significativamente associata a infezione protesica articolare ad un anno (aHR= 3,12; IC95%= 1,54-6,33), mentre non sono state documentate differenze significative tra gli altri farmaci biologici utilizzati e il rischio di infezione protesica articolare ad un anno.

A tal riguardo, però, i ricercatori hanno voluto sottolineare che i risultati ottenuti con tocilizumab sono stati estrapolati su un campione di pazienti molto piccolo (393 pazienti), e che quindi il dato ottenuto in questo studio dovrebbe essere riconfermato su campioni di popolazione di pazienti meglio dimensionati.

Inoltre, sempre restando ai farmaci biologici, non sono state documentate differenze significative tra queste molecole e il rischio di ri-ospedalizzazione e di infezioni ospedaliere ad un mese.

Il Dosaggio di GC utilizzato fa la differenza in termini di rischio infezioni
L'utilizzo di dosaggi di GC <5 mg/die è risultato associato in modo significativo alla ri-ospedalizzazione a 30 giorni (aHR=1,26; IC95%= 1,02-1,55), mentre l'assunzione di un dosaggio compreso tra 5 e 10 mg/die è risultato associato sia alla ri-ospedalizzazione (aOR=1,40; IC95%= 1,07-1,83) che all'insorgenza di infezioni ospedaliere (aOR= 1,27; IC95%= 1,02-1,58) ad un mese.

Da ultimo, l'utilizzo di dosaggi di GC >10 mg è risultato associato al rischio più elevato di ri-ospedalizzazione (aOR=1,66; IC95%= 2,14; IC95%= 1,52-3) e di infezioni ospedaliere (aOR= 2,14; IC95%= 1,52-3) a 30 giorni.

I take-home message dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come i dati ottenuti suggeriscano un cambio di rotta nella ricerca reumatologica relativa alla safety, finora quasi esclusivamente focalizzata sulla gestione dei farmaci biologici prima della chirurgia: “Andrebbe oggi riconosciuto, invece – aggiungono – un ruolo prioritario alla riduzione ai minini termini della posologia dei GC prima dell'artroplastica”.

I GC, infatti – concludono – sembrano avere, molto probabilmente, un impatto ancora più grande rispetto ai farmaci biologici sul rischio di infezioni post-chirurgiche, soprattutto a dosaggi molto elevati”.

Nicola Casella

Bibliografia
George M et al. Comparative risk of biologic therapies and risk of glucocorticoids in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective arthroplasty. EULAR 2018; Abstract OP0228