Bisfosfonati e rischio di fratture atipiche di femore: il punto

Le fratture atipiche di femore (AFF) associate ad impiego di bisfosfonati (BSF) a lungo termine sono determinate da un'alterazione della composizione corticale dell'osso e da un ridotta resistenza alle fratture. Ciò detto, il rapporto rischio-beneficio pende sempre a favore dell'impiego di questa classe di farmaci nel trattamento dell'osteoporosi (OP). Queste le conclusioni principali di uno studio pubblicato su PNAS, che sembra suffragare recenti raccomandazioni a favore del ricorso a pratiche di drug holiday (vacanza terapeutica) per preservare l'efficacia di questi farmaci.

Le fratture atipiche di femore (AFF) associate ad impiego di bisfosfonati (BSF) a lungo termine sono determinate da un'alterazione della composizione corticale dell'osso e da un ridotta resistenza alle fratture. Ciò detto, il rapporto rischio-beneficio pende sempre a favore dell'impiego di questa classe di farmaci nel trattamento dell'osteoporosi (OP).

Queste le conclusioni principali di uno studio pubblicato su PNAS che ha fatto il punto sulle conoscenze relative all'argomento, in ragione del preoccupante crollo di impiego di questi farmaci a seguito della rara occorrenza di questa tipologia di frattura, e che sembra suffragare recenti raccomandazioni a favore del ricorso a pratiche di drug holiday (vacanza terapeutica) per preservare l'efficacia di questi farmaci.

Come è noto, i BSF rappresentano la classe di farmaci per il trattamento dell'OP maggiormente prescritta, il cui impiego nelle donne in post-menopausa è in grado di dimezzare il rischio di frattura, ricordano gli autori nell'introduzione allo studio.

Tuttavia, nel corso degli ultimi anni (2008-2012), l'impiego di questi farmaci è risultato associato, sia pur raramente, all'incidenza crescente di AFF.

La morfologia particolare di questo tipo di fratture suggerisce che il trattamento con BSF possa alterare i meccanismi di indurimento a livello dell'osso corticale.

Obiettivo di questo studio, pertanto, è stato quello di mettere a confronto le proprietà di composizione e quelle meccaniche relative a biopsie ossee ottenute da pazienti con AFF sottoposte a trattamento con BSF con biopsie ossee con fratture osteoporotiche tipiche ottenute da pazienti trattate o meno con BSF.

Le 50 pazienti sottoposte a biopsia ossea avevano un'età compresa tra i 70 e gli 80 anni ed erano stato classificate in 5 gruppi: 1) pazienti sottoposte a trattamento a lungo termine con BSF, con AFF; 2) pazienti sottoposte a trattamento a lungo termine con BSF, con fratture tipiche; 3) pazienti sottoposte a terapia con BSF, senza frattura; 4) pazienti naive ai BSF, con fratture tipiche e 5) pazienti naive ai BSF senza frattura.

Nello specifico, le partecipanti allo studio erano state sottoposte a trattamento con BSF per 6-8 anni, un tempo superiore alle raccomandazioni FDA  che suggeriscono un trattamento della durata di 3-5 anni) (2), seguito da rivalutazione del rischio di frattura.

I ricercatori hanno poi eseguito una batteria di test si campioni ossei, comprendente analisi radiografiche, ricorso a tecniche di imaging e valutazione morfometrica ossea 3-D mediante tomografia micro-computerizzata.

In estrema sintesi, dai risultati di questi test è emerso che il tessuto osseo femorale delle donne con AFF, trattate con BSF per 6-8 anni, era più duro e mineralizzato di quello delle donne con fratture tipiche osteoporotiche, trattate anch'esse con BSF.

L'analisi della meccanica fratturativa, però, ha aggiunto che questo tessuto era anche più suscettibile ad andare incontro a fratture microscopiche, con una minore durezza nei punti di inizio frattura e una ridotta deflessione della crepa fratturativa a livello dell'osso corticale rispetto a quanto osservato nelle donne naive ai BSF. Quest'ultimo aspetto riduce la capacità dell'osso di impedire la propagazione dell'evento fratturativo.

Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno affermato che, se a livello dell'osso in toto, il trattamento con BSF è stato a lungo riconosciuto come in grado di ridurre il rischio di frattura prevenendo sia la perdita che il deterioramento della micro-architettura ossea in post-menopausa, riducendo la debolezza strutturale in corrispondenza delle trabecole ossee, i risultati dello studio hanno dimostrato che, a livello microscopico e microstrutturale, la riduzione del turnover con il trattamento a lungo termine con BSF contribuisce a ridurre la resistenza corticale alla propagazione delle fratture”.

“Ciò premesso – concludono i ricercatori – il rapporto rischio-beneficio legato al trattamento con BSF pende sempre, in maniera decisamente favorevole, al loro impiego nell'OP. Pertanto, i risultati dello studio vanno inquadrati nella prospettiva della migliore comprensione degli effetti complessi del trattamento a lungo termine con BSF sulle proprietà del tessuto osseo, aprendo la strada alla prossima implementazione di linee guida ad hoc, in grado di indicare periodicità (introduzione del concetto di vacanza terapeutica) e durata complessiva del trattamento nei pazienti a rischio di frattura”.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Lloyd AA et al "Atypical fracture with long-term bisphosphonate therapy is associated with altered cortical composition and reduced fracture resistance" PNAS 2017; DOI: 10.1073/pnas.1704460114 
Leggi

2) FDA Drug Safety Communication: Safety update for osteoporosis drugs, bisphosphonates, and atypical fractures
Leggi