Chirurgia sostituzione articolare, interventi dimezzati nello scorso decennio in pazienti con artrite reumatoide #EULAR2018

Due studi presentati nel corso del congresso annuale EULAR, in corso ad Amsterdan, hanno valutato la frequenza degli interventi di sostituzione articolare in pazienti affetti da artrite reumatoide (AR): il primo studio ha documentato come il numero di questi interventi chirurgici si sia ridotto in modo significativo nel decennio passato, mentre il secondo ha valutato l'impatto del trattamento con farmaci anti-TNF sulla riduzione sopra osservata, sulla base dei dati provenienti dal registro BSRBR/AR (the British Society for Rheumatology Biologics Registry for Rheumatoid Arthritis.

Due studi presentati nel corso del congresso annuale EULAR, in corso ad Amsterdan, hanno valutato la frequenza degli interventi di sostituzione articolare in pazienti affetti da artrite reumatoide (AR): il primo studio ha documentato come il numero di questi interventi chirurgici si sia ridotto in modo significativo nel decennio passato (1), mentre il secondo ha valutato l'impatto del trattamento con farmaci anti-TNF sulla riduzione sopra osservata (2), sulla base dei dati provenienti dal registro BSRBR/AR (the British Society for Rheumatology Biologics Registry for Rheumatoid Arthritis.

Primo studio
Il tasso di ricorso alla chirurgia di sostituzione articolare si è dimezzato in pazienti con AR dal 1997 al 2010
“Il miglioramento della gestione media dell'AR nel corso degli ultimi 20 anni potrebbe aver ridotto la necessità di ricorso all'artroplastica – si legge nell'introduzione al primo dei due lavori presentati al Congresso – ma ad oggi i dati disponibili in letteratura hanno dato scarsi risultati. Di qui il nuovo studio, che si è proposto di mettere a confronto la frequenza annuale di interventi di artroplastica dell'anca, del ginocchio e di altri siti in una coorte di pazienti con AR (casi) rispetto a individui non affetti da AR (controlli) in un follow-up durato 13 anni (1997-2010).

In primo luogo, i ricercatori hanno identificato i pazienti con AR servendosi di una definizione di malattia precedentemente validata, incrociandone successivamente i dati, per età e per sesso, con quelli relativi a 4 controlli selezionati in modo randomizzato, al fine di confrontare la frequenza annuale degli interventi di artroplastica nei due gruppi. Inoltre, è stata valutata anche la frequenza di esecuzione di interventi alle coronarie (bypass grafting, angioplastica e stenting) tra i 2 gruppi in studio.

Dai risultati è emerso, a fronte di un incremento della prevalenza dei pazienti con AR da 3.913 (0,42%) a 4.911 (0,52) nel corso dello studio, una riduzione significativa del ricorso all'artroplastica pari al 51,9% (p<0,001). Nel gruppo di controllo, invece, la frequenza del ricorso alla chirurgia di sostituzione articolare è aumentata del 31,9% (p=0,002), eccezion fatta per i tassi di intervento di artroplastica dell'anca, che si sono ridotti del 35% (p=0,617) rispetto al 63% nei pazienti con AR (p<0,001).

Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come lo studio abbia documentato una riduzione significativa del ricorso alla chirurgia di sostituzione articolare nei pazienti con AR in 13 anni di osservazione, cosa che, invece, non è stata documentata nei controlli. Nei pazienti con AR, la frequenza di ricorso alla chirurgia di qualsiasi tipo è risultata maggiore rispetto a quanto osservato nei controlli, con un aumento nel tempo della frequenza di interventi di chirurgia cardiaca, ma non di tutti gli interventi di artroplastica.

I ricercatori, però, hanno anche notato che, per quanto la frequenza degli interventi cardiaci - più elevata nei pazienti con AR sia nel corso del primo (p=0,13) che dell'ultimo (p=0,003) anno di osservazione – tendesse ad aumentare nel tempo in entrambi i gruppi (casi e controlli), tale incremento non ha raggiunto mai la significatività statistica.

Il fatto che i tassi di intervento chirurgico non cambiassero in modo significativo nel tempo in entrambi i gruppi suggerisce, quindi, che la variazioni osservate in termini di ricorso all'artroplastica erano dovute al miglioramento del trattamento dell'AR piuttosto che all'accesso alle procedure chirurgiche.

In conclusione, lo studio ha aggiunto nuove evidenze a favore dell'esistenza di una riduzione netta del ricorso all'artroplastica osservata nei pazienti con AR nel corso degli ultimi anni: “Pertanto – aggiungono – suggeriamo che diagnosi più tempestiva e miglioramento della terapia farmacologica, occorso negli ultimi decenni, abbia contribuito in modo determinante all'osservazione di questo declino della chirurgia”.

Secondo studio
Impatto dei farmaci biologici sul tasso di ricorso a chirurgia sostituzione articolare
La gestione dell'AR è progredita in modo significativo nel corso degli ultimi 25 anni, passando dall'alleviare la sintomatologia all'influenzare l'attività di malattia. Questa evoluzione è stata multi-fattoriale, anche se oggi è ampiamente riconosciuto il ruolo trainante che i farmaci biologici (in primis i farmaci anti-TNF) hanno avuto nel rivoluzionare l'approccio al trattamento della malattia.

Inoltre, recenti studi hanno documentato un declino dell'incidenza di interventi di artroplastica in pazienti con AR a seguito dell'introduzione di questi farmaci nell'armamentario terapeutico dell'AR.

Il secondo dei due studi presentato al congresso ha dimostrato che, per quanto l'impiego di farmaci anti-TNF sia in grado di ridurre la necessità di ricorrere all'artroplastica dell'anca in toto in pazienti con AR più gravi e in età più avanzata, non sembra esistere, al contrario, un'associazione di questo tipo in pazienti più giovani e meno gravi, come pure per i tassi di sostituzione articolare completa del ginocchio o di altra articolazione.

Entrando nello specifico, lo studio in questione ha analizzato le differenze tra i pazienti con AR in trattamento con farmaci anti-TNF o DMARDs, incrociando i dati disponibili relativi a 19.116 pazienti inclusi nel registro  BSRBR/RA  secondo un rapporto 1:1, corretto per vari fattori confondenti.

Scorrendo i risultati principali, è emerso che, considerando la popolazione dello studio in toto, non è stata documentata l'esistenza di un'associazione significativa tra il ricorso ai farmaci anti-TNF (o DMARDcs) e l'artroplastica totale dell'anca o del ginocchio.

Tuttavia, è stata registrata una riduzione percentuale significativa del ricorso ad artroplastica totale dell'anca (-40%) nei soggetti ultra60enni in terapia con farmaci anti-TNFi (HR= 0,60 [IC95%:0,41-0,87]).Inoltre il tasso di ricorso ad artroplastica totale all'anca si è ridotto di un quarto nei soggetti che utilizzavano farmaci anti-TNF quando le analisi erano ristrette a pazienti più gravi  (DAS>5.1), pur non raggiungendo la significatività statistica (HR= 0,74 [IC95%= 0,51-1,05]).

Inoltre, i dati a disposizione non hanno consentito di documentare l'esistenza di associazioni statisticamente significative tra l'impiego di farmaci anti-TNF e il ricorso ad interventi di sostituzione articolare del ginocchio in toto.

In conclusione, lo studio ha dimostrato come l'impiego di farmaci anti-TNF sia in grado di ridurre il ricorso all'artroplastica totale dell'anca in pazienti con AR più anziani e più gravi, mentre non è stato in grado di confermare questa osservazione in pazienti con AR più giovani e meno gravi (in quest'ultimo caso anche con riferimento all'artroplastica di ginocchio).

Data la natura osservazionale dello studio, i ricercatori hanno concluso il loro intervento auspicando la messa a punto di nuovi studi con disegno non osservazionale e meglio dimensionati che siano in grado di confermare quanto da loro dimostrato.

Nicola Casella

Bibliografia
1 Hanly JG, Lethbridge L, Skedgel C. Change in frequency of arthroplasty surgery in rheumatoid arthritis: A 13 year population health study. EULAR 2018; Amsterdam: Abstract SAT0077.
2 Hawley S, Cordtz R, Dreyer L, et al. Impact of TNF inhibitors on need for joint replacement in patients with rheumatoid arthritis: A matched cohort analysis of UK biologics registry data. EULAR 2018; Amsterdam: Abstract OP0116.