Come preservare la salute ossea in presenza di neoplasie infantili: le raccomandazioni IOF

I piccoli che sopravvivono alle neoplasie dell'infanzia sono esposti ad un rischio maggiore di deterioramento della salute ossea, una volta entrati nell'etÓ adulta. Per questo motivo, dunque, dovrebbero essere monitorati per la presenza di segni di deterioramento scheletrico, una volta entrati nella fase di cura di follow-up a lungo termine.
Questa la raccomandazione chiave di un nuovo documento pubblicato da IOF (International Osteoporosis Foundation) e di in gruppo di studio sulle malattie dell'osso, pubblicato il mese scorso su Annals of Oncology.

I piccoli che sopravvivono alle neoplasie dell'infanzia sono esposti ad un rischio maggiore di deterioramento della salute ossea, una volta entrati nell'età adulta. Per questo motivo, dunque, dovrebbero essere monitorati per la presenza di segni di deterioramento scheletrico, una volta entrati nella fase di cura di follow-up a lungo termine.

Questa la raccomandazione chiave di un nuovo documento pubblicato da IOF (International Osteoporosis Foundation) e di un gruppo di studio sulle malattie dell'osso, pubblicato il mese scorso su Annals of Oncology.

“Nei bambini e negli adolescenti sottoposti a cure oncologiche, il raggiungimento del picco di massa ossea – un fattore fondamentale che impatta sulla massa ossea nell'adulto – può essere soggetto a influenza negativa – ha ricordato la prof.ssa Maria-Luisa Brandi, responsabile dell'Unità di Malattie Metaboliche dell'osso presso l'Università degli Studi di Firenze e autrice principale del nuovo documento IOF pubblicato in una dichiarazione ufficiale della Fondazione”.

“Per questi motivi – aggiunge – occorre monitorare attentamente la salute ossea dei bambini e degli adolescenti con una storia di cancro e informare i pazienti delle possibili complicanze tardive legate al trattamento medico oncologico pregresso”.

La sopravvivenza dei pazienti oncologici pediatrici ha raggiunto l'80%
Nel corso degli ultimi decenni, è aumentato il numero di bambini che ha sconfitto la neoplasia dalla quale era affetto, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni che ha raggiunto quasi l'80%. Ciò detto, come sottolineano gli estensori della linea guida, “tutte le terapia oncologiche possono ridurre la densità minerale ossea (DMO) mediante alterazioni endocrine a lungo termine – disfunzione gonadica, deficit di ormone della crescita (GH), alterazione della composizione corporea”.

Non solo: i bambini che vanno incontro a terapia oncologica sono a rischio di deficit della nutrizione e di livelli ridotti di attività fisica che, presi singolarmente, possono compromettere sia la quantità che la qualità di tessuto osseo.

Per queste ragioni, IOF, mediante opportuno gruppo di lavoro, ha messo a punto, dopo un meticoloso lavoro di review della letteratura, delle raccomandazioni sulla salute ossea in questa popolazione di piccoli pazienti, al fine di preservarne meglio la massa e la qualità ossea durante la transizione all'età adulta.

Ecco, di seguito una sintesi delle raccomandazioni implementate in questo documento.

Importanza della DEXA, di livelli appropriati di vitamina D e di una costante attività fisica
Nel documento si raccomanda, in primis, la valutazione della DMO iniziale all'ingresso nella fase di follow-up a lungo termine, indicativamente 2 anni dopo la fine del trattamento oncologico.

“Raccomandiamo il ricorso alla DEXA a livello del rachide e del femore, in base all'età, per diagnosticare e monitorare le variazioni densitometriche in questi pazienti – scrivono gli estensori del documento”.

Non solo: si raccomanda che le valutazioni di DMO nei piccoli pazienti vengano condotte in centri specializzati in grado di interpretare le scansioni effettuate in età pediatrica.

Da ultimo, viene sottolineata l'importanza di effettuare valutazioni di alcune misure di laboratorio del metabolismo osseo, della funzione renale e di alcuni fattori associati con l'osteoporosi secondaria.

Per quanto riguarda il calcio e la vitamina D, il documento ricorda come la presenza di livelli inadeguati di vitamina D nel sangue, come pure di un apporto non adeguato di calcio, siano di frequente riscontro nei bambini affetti da cancro “che potrebbero trarre beneficio da un'assunzione alimentare/supplementazione adeguata di calcio e di vitamina D”.

L'assunzione di questi due nutrienti con la dieta e la posologia delle supplementazioni eventuali, continua il documento, dovrebbero essere valutate in base alle linee guida nazionali. Pertanto, le raccomandazioni suggeriscono di fare queste scelte tenendo conto di alcune caratteristiche individuali del singolo paziente, quali l'età, il peso corporeo, la latitudine del luogo di residenza, le tradizioni alimentari e culturali, adattando le linee guida regionali o nazionali alla pratica clinica reale.

Per quanto riguarda l'attività fisica, le raccomandazioni ricordano come il suo svolgimento, soprattutto in presenza di eccesso ponderale, promuova l'innalzamento della DMO nei bambini e il suo mantenimento a livelli appropriati negli adulti, suffragando lo svolgimento di regolare attività fisica nei piccoli pazienti oncologici, dato per assodato che siano in grado di farlo.

Astensione dall'impiego di GH
Gli estensori delle linee guida hanno espresso le loro perplessità sull'opportunità di prendere in considerazione il ricorso alla terapia di sostituzione con GH nei bambini il cui asse ormonale della crescita ha subito alterazioni a seguito del trattamento anti-neoplastico.

In ragione dell'impatto esercitato dal regime di somministrazione mediante iniezioni multiple, proprio di questo trattamento, e del possibile danno a lungo termine “i benefici in termini di prevenzione o trattamento dell'osteoporosi al di fuori del deficit di GH non ne giustificano il ricorso, in un'ottica costo-beneficio – puntualizzano gli estensori del documento”.

Al contempo, i ricercatori invitano i clinici a tener presente che il ricorso a trattamenti gonadotossici aumenta sia il rischio di insufficienza ovarica prematura che di deficit di testosterone e che questi effetti possono influenzare negativamente la fertilità.

OK solo all'impiego di bisfosfonati, con alcuni caveat
I bisfosfonati (BSF), sono solitamente utilizzati nell'osteoporosi primaria e secondaria dell'adulto ma, in alcuni casi, sono somministrati anche in presenza di livelli ridotti di DMO nell'infanzia, soprattutto in presenza di osteogenesi imperfecta. Per quanto i BSF, come alendronato e pamidronato, non siano stati valutati in ampie popolazioni di pazienti oncologici pediatrici sopravvissuti in termini di efficacia e sicurezza, alcuni piccoli studi, condotti soprattutto in bambini con leucemia linfoblastica acuta (LLA), hanno associato il loro impiego, durante e dopo la chemioterapia, a miglioramento della DMO total body, come pure dei marker di turnover osseo.

“Nel complesso, vi sono evidenze limitate per raccomandare farmaci specifici come i BSF nei giovani adulti con osteoporosi secondari – scrivono gli estensori delle linee guida”.

Ad esempio, non vi sono dati che suffraghino l'esistenza di una posologia o di una durata del trattamento con questi farmaci ottimale nei giovani adulti.

Non solo: somministrati endovena, possono indurre una reazione di fase acuta, come pure effetti collaterali gastrointestinali se assunti per via orale.

Ciò detto, se i sopravvissuti a neoplasie pediatriche presentano livelli ridotti di DMO o fratture di fragilità “l'impiego di BSF potrebbe essere preso in considerazione – suggeriscono i ricercatori”.

Anche i dati sull'impiego del denosumab in età pediatrica sono limitati, per quanto vi siano alcune evidenze a favore della capacità del farmaco di aumentare i livelli di DMO nei bambini.

Le evidenze, però, sono così scarse che il gruppo di studio suggerisce di attendere il risultato di nuovi studi perchè denosumab possa essere preso in considerazione in questa popolazione di pazienti pediatrici.

Quanto a teriparatide, i ricercatori hanno ricordato l'esistenza di una raccomandazione a sfavore del suo impiego (black box) in età pediatrica a causa dell'aumento del rischio di osteosarcoma in questa popolazione di pazienti.

Osteonecrosi avascolare dell'osso
I pazienti pediatrici sopravvissuti a neoplasia, inoltre, sono a maggior rischio di andare incontro ad osteonecrosi avascolare dell'osso – una complicanza devastante che interessa, soprattutto, bambini che sono sottoposti a trattamenti anti-leucemico.

Anche in questo caso, i ricercatori hanno sottolineano la mancanza di un consenso su come gestire questa condizione, auspicando la necessità di condurre ulteriori studi al riguardo.

Riassumendo
I pazienti pediatrici sopravvissuti a neoplasie sono particolarmente a rischio di andare incontro a fragilità ossea. E' necessario porre particolare attenzione, in corso di terapia anti-neoplastica, a ridurre l'impatto negativo di questi trattamenti sulla salute ossea del paziente pediatrico diventato adulto.

Una volta che il piccolo paziente è in remissione, oppure è guarito, sarebbe necessario che venisse sottoposto ad un follow-up prolungato per il rischio di fragilità ossea e di insorgenza di fratture.

E' necessario condurre un maggior numero di studi di dimensioni numeriche appropriate e in gruppi di pazienti omogenei per quantificare meglio la perdita di DMO, l'incidenza di problemi della crescita, come pure di osteoporosi e di fratture; sono necessari, inoltre, anche studi sulla relazione tra i parametri DEXA e la fratture di fragilità, sul monitoraggio dei marker di turnover osseo, e di ostenecrosi avascolare dell'osso in tutte le neoplasie infantili.

Un filone di ricerca utile potrebbe essere quello focalizzato sulla identificazione di gruppi a maggior rischio di complicanze osseo, nonché degli eventi avversi a lungo termine, migliorando la cura dei pazienti.

Una individuazione precoce dei pazienti pediatrici sopravvissuti a neoplaise e a rischio elevato di frattura dovrebbe portare all'adozione di misure di prevenzione e a trattamenti adeguati, finalizzati a ridurre la morbilità e i costi sanitari, sia nei primi anni di vita che in età avanzata.

Per il team multidisciplinare che si prende cura di questi pazienti, l'obiettivo finale resta quello della riduzione della morbilità legata al cancro in termini di perdita di massa ossea indotta dal trattamento nella popolazione crescente di adolescenti e giovani adulti trattati in modo appropriato e con successo per le neoplasie infantili.

Da ultimo, è quanto mai necessaria una transizione efficace di questi pazienti dai reparti pediatrici a quelli dell'adulto al fine di assicurare continuità delle cure (obiettivo ancora oggi al di sotto delle attese), in quanto tale processo è cruciale per l'aderenza ai follow-up successivi.

Nicola Casella

Bibliografia
Marcucci G et al. Bone health in childhood cancer: review of the literature and recommendations for the management of bone health in childhood cancer survivors. Annals of Oncology, Volume 30, Issue 6, June 2019, Pages 908–920
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