Come si cura l'artrite reumatoide nel periodo perioperatorio?

Ortopedia e Reumatologia
L’arma vincente per prendersi cura di un’artrite reumatoide prima e dopo un intervento chirurgico è l’approccio multidisciplinare. La valutazione del rischio cardiovascolare prima dell’intervento chirurgico è di importanza vitale, se consideriamo l’elevato rischio di impegno cardiaco in questi pazienti.

Ad affrontare questa tematica complessa è una recente review pubblicata su World Journal of Orthopedics da Megan L Krause, Eric L Matteson, reumatologi presso la divisione di reumatologia della Mayo Clinic (Rochester, USA).

Nell’artrite reumatoide (AR) sia la malattia stessa che i farmaci impiegati nel suo trattamento possono avere un impatto su molteplici sistemi organici, al di là delle articolazioni. Prima dell’intervento chirurgico, “i pazienti devono essere valutati attentamente per l’impegno d’organo che può avere un impatto sull’idoneità dell’intervento chirurgico” e questa valutazione include l’apparato “cardiovascolare, polmonare, epatico ed ematologico”, spiegano i reumatologi della Mayo Clinic.

Come gestire correttamente la terapia farmacologica?
Il trattamento con sostanze immunomodulatrici rappresenta la più grande sfida per il trattamento nel periodo perioperatorio. Al momento non ci sono linee guida che concordino su come gestire la terapia con disease modifying antirheumatic drug (DMARD) e la maggior parte dell’evidenza oggi disponibile deriva da dati retrospettivi di coorte.

“Cinque studi retrospettivi di coorte non hanno dimostrato alcuna differenza in termini di infezioni perioperatorie o complicazioni [nella guarigione] delle ferite fra quelli che hanno continuato e quelli che hanno interrotto in metotrexato nel periodo perioperatorio”, riportano gli autori.

Quanto all’utilizzo di leflunomide, i risultati degli studi sono contrastanti. Mentre per l’idrossiclorochina i dati disponibili sono scarsi e, nonostante ciò, gli esperti per il momento ne raccomandano la continuazione nel periodo perioperatorio. In ogni caso, la scelta del DMARD più opportuno richiede un approccio individuale e la collaborazione fra reumatologo e chirurgo.

Gli esperti sono comunque concordi nel mantenere la terapia con biologici nel periodo perioperatorio per la durata di tempo stabilita dall’emivita del farmaco.
“Le linee guida dell’American College of Rheumatology raccomandano di mantenere la terapia biologica per almeno 1 settimana prima e dopo l’intervento chirurgico con ulteriori aggiustamenti di questa finestra temporale in relazione alla farmacocinetica dello specifico agente”

Una speciale attenzione è richiesta al momento dell’intervento nell’eventualità che sia necessario aumentare la dose di steroidi.
L’uso di corticosteroidi è un fattore di rischio maggiore per lo sviluppo di infezioni nei pazienti con AR. “Questo rischio è dose-dipendente ed evidenzia l’importanza di bilanciare il rischio di insufficienza surrenalica con il rischio di infezioni”, precisano gli autori. “Non tutti i pazienti che ricevono corticosteroidi richiedono di aumentare il dosaggio per prevenire l’insufficienza surrenalica. Non vi è una singola dose cut-off utilizzabile per determinare quali pazienti possono essere a rischio, dal momento che anche basse dosi di corticosteroidi possono portare alla disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisario”.

Inoltre “il rischio di infezioni e/o il ritardo nella guarigione delle ferite devono essere bilanciati con il rischio id riacutizzazione che, qualora si verifichi, può richiedere un incremento di immunosoppressori e corticosteroidi”, affermano Krause e Matteson.

Quali le precauzioni durante l’intervento?
Durante l’intervento chirurgico è necessaria una comunicazione efficace con l’anestesista per la gestione delle vie aeree, alla luce del rischio di impegno del rachide cervicale. Non vi sono linee guida concordi nel definire la necessità di effettuare una radiografia del rachide cervicale prima dell’intervento chirurgico. Ad ogni modo, la storia clinica del paziente e l’esame radiografico da soli non sono sufficienti per identificare l’eventuale impegno del rachide cervicale.
I pazienti con AR sottoposti ad artroplastica vanno maggiormente incontro ad infezioni e dislocazione del rachide rispetto ai pazienti con osteoartrosi che subiscono lo stesso intervento e per questo necessitano di un’osservazione più attenta nel follow up post-operatorio.

In definitiva, scrivono gli autori, “i pazienti con AR richiedono un’attenzione speciale a causa della loro malattia, dei trattamenti e delle comorbidità nel periodo perioperatorio. Infatti, nonostante negli ultimi anni la frequenza di interventi nei pazienti AR si sia notevolmente ridotta, la chirurgia continua ad essere una modalità di intervento richiesta per alcune tipologie di paziente.

“Una gestione perioperatoria di successo richiede un approccio multidisciplinare che includa i chirurghi ortopedici, i reumatologi, gli anestesisti ed i radiologi”, concludono i reumatologi della Mayo Clinic.

Francesca Sernissi


Krause ML, Matteson EL. Perioperative management of the patient with rheumatoid arthritis. World J Orthop. 2014 Jul 18;5(3):283-91.