Nonostante i progressi significativi del trattamento farmacologico a partire dall’avvento dei farmaci biologici, l’artrite reumatoide (AR) è tutt’oggi associata ad un tasso di mortalità superiore del 25% rispetto alla popolazione generale.
Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte in corso di AR, rappresentando quasi il 50% del rischio di mortalità aggiuntivo, che riflette prevalentemente gli alti tassi di morte per ischemia miocardica e complicanze cerebrovascolari osservate nei pazienti con AR.

Poiché durata ed attività di malattia sembrano essere associate ad un aumentato rischio di malattia cardiovascolare (CVD) in corso di AR, uno studio pubblicato di recente su Annals of the Rheumatic Diseases (1), si è posto l’obiettivo di indagare (i) il rapporto tra la durata dell'infiammazione e lo sviluppo di CVD e (ii) il rapporto tra l'attività di malattia nel tempo e lo sviluppo di CVD in pazienti con AR.

Perché è importante approfondire la relazione fra stato infiammatorio e rischio cardiovascolare?
L’aumentato rischio cardiovascolare non può essere spiegato dai soli fattori di rischio tradizionali. Cresce inoltre l’evidenza scientifica che supporta l’implicazione di meccanismi infiammatori e immunitari nel processo di aterosclerosi.
L'infiammazione sistemica cronica in AR potrebbe dunque rappresentare un fattore di rischio legato alla malattia, in grado di determinare questo rischio cardiovascolare aggiuntivo.

Non a caso, la proteina C reattiva (PCR) è stata indicata come fattore predittivo di aterosclerosi o di accelerazione di tale processo. Insieme alla velocità di eritrosedimentazione (VES), è stata anche associate all’insorgenza di malattie cardiovascolari in corso di AR e poliartrite.

Inoltre le placche aterosclerotiche carotidee sembrano prevalere ed apparire più gravi nei pazienti con AR rispetto alla popolazione generale. In confronto ai controlli sani e ai pazienti con AR in remissione, i pazienti con AR attiva sembrano avere placche meno stabili e più vulnerabili alla rottura. Ciò aumenta, di conseguenza, la probabilità di un evento cardiovascolare acuto.

Oltre all'attività di malattia, anche la durata dello stato infiammatorio potrebbe aumentare il rischio di malattie cardiovascolari. La durata di malattia, specialmente se supera i dieci anni, potrebbe infatti agire come fattore di rischio cardiovascolare indipendente, secondo le raccomandazioni EULAR per la gestione del rischio cardiovascolare in pazienti AR (2).
Tuttavia il rischio cardiovascolare sembra essere aumentato anche nei pazienti con AR all’esordio, talvolta perfino nelle fasi precliniche di malattia, rispetto a quanto osservato nella popolazione generale. Comunque il rischio osservato nelle AR al loro esordio tende ad aumentare con il progredire della malattia nel tempo.

Per far luce sulla relazione fra CVD in corso di AR, durata e attività di malattia, i ricercatori della Radboud University (Nijmegen, Paesi Bassi) hanno reclutato pazienti affetti da AR all’esordio che non avessero sviluppato CVD, in follow-up da almeno 6 mesi. L'attività di malattia nel tempo è stata calcolata utilizzando come indice il time-averaged DAS28 (area sotto la curva del DAS28 calcolato nel periodo totale di follow-up, diviso il periodo di follow-up). L’analisi statistica si è basata su curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier e regressione di Cox.

Durante il follow-up negli 855 pazienti inclusi si sono verificati 154 eventi cardiovascolari. L’analisi dell’andamento del rischio di CVD ha indicato che esso non varia in rapporto alla durata di malattia, come dimostrato dalla mancanza di deviazioni nelle curve di sopravvivenza. Inoltre, le distribuzioni di sopravvivenza non differivano tra pazienti con durata di malattia inferiore ai 10 anni e pazienti con durata di malattia superiore (log-rank test: p=0,82).
Mentre la durata di malattia non sembra influenzare in maniera indipendente il rischio di CVD, l’area sotto la curva del DAS28 nel tempo è risultata essere significativamente associata allo sviluppo di malattie cardiovascolari (p=0,002), anche dopo correzione per alcuni fattori confondenti (fumo, fattore reumatoide, body mass index, ecc).

“Pertanto, la durata della malattia non può essere considerato un fattore predittivo malattia-specifico del rischio cardiovascolare nei pazienti con artrite reumatoide, come recentemente suggerito dall’EULAR. L'attività della malattia nel tempo sembra contribuire invece al rischio di CVD, in particolare in caso di elevata attività di malattia nel tempo, persistente e scarsamente controllata”, concludono gli autori.

Francesca Sernissi

Riferimenti
1.    Arts EE, Fransen J, den Broeder AA, Popa CD, van Riel PL. The effect of disease duration and disease activity on the risk of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 2014 Jan 23.
2.    Peters MJL, Symmons DPM, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:325–31.