Fratture vertebrali e perdita di massa ossea nei pazienti HIV positivi: quale relazione?

Tre studi presentati nel corso dell'ultimo congresso dell'ASBMR hanno documentato l'esistenza di una correlazione tra la sieropositivitÓ al virus HIV e il rischio di fratture vertebrali e di perdita di massa ossea.

Tre studi presentati nel corso dell'ultimo congresso dell'ASBMR hanno documentato l'esistenza di una correlazione tra la sieropositività al virus HIV e il rischio di fratture vertebrali e di perdita di massa ossea.

Nello specifico, il primo studio (una metanalisi) ha documentato che la prevalenza di fratture vertebrali aumenta in modo statisticamente significativo in questi individui, indipendentemente dall'età e dal sesso, mentre altri due studi hanno dimostrato un incremento dell'osteopenia associato all'infezione dal virus HIV.

I risultati della metanalisi hanno documentato tassi mai visti di fratture nei soggetti di sesso maschile quarantenni e cinquantenni
Mentre la terapia antiretrovirale (ART) ha reso possibile un miglioramento sostanziale della sopravvienza nei pazienti con HIV, al contempo sta aumentano la prevalenza delle comorbilità
associate all'infezione, in misura superiore alle attese, nella popolazione di mezza età.

Gli effetti negativi a carico dello scheletro rientrano nel novero delle comorbilità sopra menzionate e la metanalisi presentata al congresso si è proposta, pertanto, l'obiettivo di approfondire la questione, previa analisi sistematica della letteratura volta ad individuare i trial clinici randomizzati, gli studi di coorte e quelli cross-sectional che hanno valutato la presenza di fratture vertebrali morfometriche o cliniche in pazienti sieropositivi al virus HIV, indipendentemente dal trattamento antiretrovirale.

I risultati della metanalisi, effettuata sui 26 studi che rispondevano ai criteri di inclusione, hanno mostrato che l'odd ratio di fratture vertebrali nei pazienti sieropositivi rispetto a quelli sieronegativi era pari a 2,3 (IC95%=1,37–3,85).

Nello specifico, in 14 studi (sui 26 iniziali) che includevano 10.593 pazienti sieropositivi al virus HIV (di età compresa tra i 31 e i 72 anni), la prevalenza di tutte le fratture vertebrali è stata pari al 12,7% (3,9% limitatamente alle fratture cliniche, 21,1% per quelle solo morfometriche).

Un'analisi di metaregressione non ha mostrato alcuna associazione tra l'età  o il sesso in termini di prevalenza di fratture vertebrali: il range di età era compreso tra i 40 e i 60 anni.

L'incidenza totale di fratture vertebrali per 1.000 individui per anno è stata pari a 0,8.

Nel commentare i risultati, gli autori hanno affermato che il tasso più elevato di fratture osservato nei pazienti sieropositivi era, probabilmente, dovuto al virus stesso o ai farmaci utilizzati per contenere l'infezione.

Inoltre, alcuni pazienti si caratterizzavano per la presenza di deficit di vitamina D, ipogonadismo e altri fattori di rischio di fratture, tutti fattori probabilmente ascrivibili al virus.

Lo studio ha evidenziato un aspetto non atteso: la maggioranza dei pazienti con HIV che andava incontro a frattura era di sesso maschile e suggerisce, pertanto, la necessità di sottoporre i pazienti sieropositivi per il virus HIV di 40-50 anni a radiografia del rachilde.

Effetti dell'infezione da virus HIV sulla salute dell'osso
Uno studio cross-sectional thailandese (il secondo dei tre studi presentati al congresso) ha messo a confronto la DMO dei pazienti sieropositivi con i soggetti sieronegativi al virus HIV nel biennio 2016-2017.
I risultati hanno mostrato che la DMO  non aggiustata dei soggetti sieropositivi era significativamente più bassa rispetto a quella rilevata nei soggetti sieronegativi in tutti i siti anatomici considerati e si è mantenuta inferiore del 5,8% a livello dell'anca in toto dopo aggiustamento dei dati per il BMI e l'età.
Lo studio aveva incluso 201 pazienti sieropositivi per il virus HIV di sesso maschile e 122 di sesso femminile, con un 82% di questi trattato con tenofovir per un tempo mediano pari a 7,6 anni.
I risultati hanno mostrato che la prevalenza di valori di T score in corrispondenza dell'anca in toto inferiori a -1 era pari al 36% negli uomini sieropositivi rispetto al 21% dei controlli non infettati dal virus (p=0,01).
A livello del collo femorale, invece, i tassi corrispondenti sono stati pari al 62% nei maschi sieropositivi rispetto al 45% dei controlli (p=0,01).
Passando al sesso femminile, la prevalenza di T score inferiori a -1 è risultata anch'essa significativamente più elevata nei pazienti infetti dal virus HIV a livello del collo femorale (74% vs. 54%; p=0,01), mentre gli Z score sono risultati più bassi nelle donne sieropositive in tutti i siti anatomici considerati.
La prevalenza di osteoporosi è risultata maggiore nei pazienti sieropositivi di sesso maschile rispetto ai soggetti sieronegativi, mentre il trend nel sesso femminile, per quanto confermato, non ha raggiunto la significatività statistica.
Nel commentare i risultati, gli autori hanno sottolineato come “i pazienti  sieropositivi in età avanzata e sottoposti a terapia antiretrovirale mostrano livelli più bassi di DMO. Non dovrebbe essere sottovalutata, pertanto, l'idea di sottoporre questi pazienti a monitoraggio e trattamento stretto dell'osteopenia, al fine di prevenire una riduzione ulteriore dei valori di DMO e di ridurre il rischio di frattura”.
Ruolo della supplementazione vitaminica D nell'associazione sieropositività- cattiva salute ossea
Il terzo dei tre studi presentati non ha documentato l'esistenza di un legame tra la supplementazione di vitamina D e il miglioramento dell'osteopenia.
Lo studio partiva dall'assunto dell'esistenza di alcune evidenze che suggerivano come livelli ridotti di 25(OH)D fossero associati ad una maggiore osteopenia in corrispondenza del radio distale nelledonne in post-menopausa sieropositive al virus HIV.
Di qui il razionale del niovo studio, che ha randomizzato 81 donne sieropositive a trattamento di supplementazione vitaminica D di entità moderata (3.000 UI) o ridotta (1.000 UI).
Le donne reclutate nello studio avevano un'età media di 56 anni, il 43% era di etnia Afro-Americana e il 57% di etnia Ispanica.
Analizzando i risultati, è emerso che, mentre le misure di 25(OH)D a 6 mesi e a 12 mesi tendevano ad aumentare nelle pazienti sottoposte a supplementazione moderata rispetto a quelle sottoposte a supplementazione ridotta (rispettivamente 33,1 vs 27,8 ng/mL a 6 mesi – p=0,03 – e 30,2 vs 24,3 ng/mL – p=0,007), non sono state documentate differenze significative tra gruppi in termini di DMO areale o volumetrica o relativamente ai marker di turnover osseo nelle analisi aggiustate e non aggiustate.
Le pazienti dello studio, inoltre, non hanno mostrato differenze dei livelli di PTH.
Le analisi di regressione hanno mostrato che le pazienti con livelli basali inferiori di 25(OH)D nel gruppo sottoposto a supplementazione vitaminica moderata mostravano incrementi maggiori di DMO areale in corrispondenza del collo femorale (p=0,04) e del radio ultradistale a 12 (p=0,04).
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno rimarcato come “la supplementazione giornaliera di 3.000 UI/die di vitamina D abbia innalzato i livelli medi di 25(OH)D a valori superiori a 30 ng(mL nelle donne in post-menopausa sieropositive dello studio, ma che tale incremento non si sia tradotto in un incremento dei livelli di DMO o nella soppressione dei marker di turnover osseo rispetto alla supplementazione a dosaggio più basso”.
Il dato, inatteso e in controtendenza, si potrebbe spiegare con il fatto che la presenza di livelli ridotti di vitamina D potrebbe essere una spia di altre condizioni o fattori di rischio associati ad un maggiore turnover osseo e a osteopenia in questa popolazione, piuttosto che un fattore causale.
Un'altra possibilità di spiegazione invoca la presenza di differenze posologiche di vitamina D non sufficientemente ampie o di problemi di sottodimensionamento statistico dello studio.
Nel complesso, i risultati di questo studio suggeriscono la necessità di condurre studi di approfondimento in grado di confermare o smentire gli effetti della vitamina D sulla salute ossea nei pazienti sieropositivi per il virus HIV.
Allo stato attuale, invece, in attesa di queste conferme, sarebbe prudente assicurare ai pazienti sieropositivi per il virus HIV livelli adeguati di vitamina D.

NC

Bibliografia
American Society of Bone and Mineral Research Annual Meeting. September 10 and 11, 2017, Denver, Colorado. Abstracts 1128, SU0280, and SU0282.