Glucocorticoidi nell' artrite reumatoide, luci ed ombre

Le raccomandazioni attuali relative all'impiego di glucocorticoidi (GC) nella gestione dell'artrite reumatoide (AR) non sono ancora oggi ottimali: Ŕ necessaria, infatti, una valutazione pi¨ rigorosa dei dosaggi, della posologia e della durata di utilizzo di questi farmaci, come pure una maggiore uniformitÓ d'utilizzo della nomenclatura esistente relativa al loro impiego. Questo l'allarme emerso da una review pubblicata su Arthritis Care & Research, che ha fatto il punto sullo stato dell'arte relativo all'impiego di questa classe di farmaci nell'AR al fine di ottimizzarne l'impiego.

Le raccomandazioni attuali relative all'impiego di glucocorticoidi (GC) nella gestione dell'artrite reumatoide (AR) non sono ancora oggi ottimali: è necessaria, infatti, una valutazione più rigorosa dei dosaggi, della posologia e della durata di utilizzo di questi farmaci, come pure una maggiore uniformità d'utilizzo della nomenclatura esistente relativa al loro impiego.

Questo l'allarme emerso da una review di recente pubblicazione sulla rivista Arthritis Care & Research, che ha fatto il punto sullo stato dell'arte relativo all'impiego di questa classe di farmaci nell'AR al fine di ottimizzarne l'impiego.

Razionale dello studio
Le LG attualmente disponibili per il trattamento dell'AR suggeriscono che la terapia iniziale di questi pazienti debba partire con l'impiego di DMARDs in combinazione con GC (2,3).

In caso di mancato raggiungimento della condizione di remissione o di ridotta attività di malattia (con funzione preservata) entro 3-6 mesi, le LG raccomandano, invece, il ricorso ad un altro DMARDs o ad un DMARDb, con o senza trattamento concomitante con GC.

Esiste, tuttavia, una preoccupazione altrettanto importante per gli eventi avversi associati all'impiego di GC, soprattutto se utilizzati a dosaggi elevati e per periodi prolungati: “L'osteoporosi, il diabete mellito, le malattie CV, le infezioni, l'aumento di peso e le miopatie rappresentano tra gli AE di più frequente riscontro, come documentato in una survey che ha visto il coinvolgimento sia di pazienti che di reumatologi – scrivono gli autori nell'introduzione al lavoro”.

Nonostante il loro impiego da oltre 60 anni, ancora oggi la comunità scientifica non è stata in grado di produrre una solida evidenza scientifica per un corretto utilizzo dei GC nell'AR.

Di qui la necessità impellente di raggiungere un consenso sulle condizioni e le circostanze specifiche per le quali i GC assicurano un rapporto rischio-beneficio positivo.

Disegno dello studio e risultati principali
Gli autori dello studio hanno condotto una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici (Pubmed, EMBASE, Cochrane) volta ad identificare le LG pubblicate sul trattamento farmacologico dell'AR.

La ricerca bibliografica ha portato all'identificazione di 15 LG sviluppate da 13 differenti associazioni di reumatologia dislocate in tutti i 5 continenti. Su queste è stata condotta una valutazione approfondita dal punto di vista qualitativo, mediante ricorso allo strumento AGREE II, un tool che assegna un punteggio qualitativo globale sulla base di alcuni domini quali il rigore di implementazione delle LG, la loro chiarezza espositiva e l'indipendenza editoriale.

I risultati del processo di valutazione hanno mostrato che 8 delle 15 LG individuate consideravano l'impiego dei GC come un'opzione appropriata di trattamento, soprattutto in presenza di malattia all'esordio e per un sollievo sintomatico tempestivo, mentre 7 fornivano raccomandazioni esplicite per l'impiego in una o più situazioni cliniche come le recidive e la “terapia di embricazione” (bridging therapy).

E' stato anche osservato, però, come non vi fosse concordanza tra le 15 LG pubblicate tra il 2011 e il 2015 sul significato da attribuire all'espressione “basso dosaggio di GC” da utilizzare (
Inoltre, quando vengono discusse le strategie di riduzione graduale del dosaggio di GC, 5 LG non hanno fornito alcun dettaglio al riguardo mentre altre 5 hanno semplicemente raccomandato di attuare tale riduzione nel più breve tempo possibile. Una LG suggerisce la riduzione del dosaggio di GC a 7,5 mg/die da 6 a 12 settimane, per poi arrivare alla più bassa dose possibile, mentre un'altra sostiene la riduzione del dosaggio di GC dopo che il paziente è stato in remissione persistente di malattia per almeno 6 mesi.

La maggior parte delle LG si è dimostrata a favore della somministrazione orale di GC, mentre alcune suggeriscono la somministrazione intramuscolare come opzione aggiuntiva e una LG raccomanda la somministrazione endovena di GC in presenza di un pesante coinvolgimento articolare.

Quasi tutte le raccomandazioni analizzate concordano nel considerare appropriato l'impiego a breve termine dei GC (da 3 a 24 mesi), a fronte di un numero ridotto di altre LG che suggeriscono l'accettabilità dell'impiego prolungato.

Due LG raccomandano l'impiego di GC in gravidanza mentre una sola delle 15 LG analizzate si è focalizzata sull'impiego di GC per l'AR in presenza di alcune comorbilità quali le malattie CV.

Nessuna LG tra quelle analizzate, invece, ha previsto raccomandazioni specifiche relative all'impiego di GC nell'AR in base all'età e al sesso.

Riassumendo
Nonostante l'efficacia generale dei GC nel trattamento dell'AR sia ampiamente riconosciuta, i risultati di questa review sottolineano come ancora oggi non vi siano raccomandazioni specifiche d'impiego di questi farmaci in questo contesto, in ragione, soprattutto, della mancanza di evidenze convincenti.

“Sono necessari nuovi studi che colmino i gap esistenti nella comprensione dell'equilibrio tra sicurezza ed efficacia a lungo termine come pure della strategia ottimale di riduzione del dosaggio di questi farmaci e della durata del trattamento – scrivono gli autori nelle conclusioni”.

Per queste ragioni, sono auspicabili aggiornamenti delle LG esistenti che si focalizzino sulla cronoterapia, la frequenza di somministrazione e i fattori specifici del paziente che possono influenzare positivamente il rapporto efficacia/tossicità del trattamento, senza trascurare il possibile impatto di nuove formulazioni di GC attualmente allo studio.

Nicola Casella

Bibliografia
1. Palmowski Y, et al "The 'official view' on glucocorticoids in rheumatoid arthritis: a systematic review of international guidelines and consensus statements" Arthritis Care Res 2016; DOI:10.1002/acr.23185.
Leggi
2. Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum
Dis. 2014;73(3):492-509.

3. Strehl C et al. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force. Ann Rheum Dis. 2016.