Gonartrosi, i bisfosfonati riducono la necessità di ricorso all'artroplastica

Il rimodellamento osseo assunto a target terapeutico nella gonartrosi è stato recentemente oggetto di numerosi studi pubblicati in letteratura. Nello specifico, nel corso dell'anno, sono stati pubblicati due studi al riguardo: il primo pubblicato a giugno su The Journal of Bone and Joint Surgery e il secondo all'inizio di questo mese su ARD. Entrambi sembrano suggerire un vantaggio derivante dall'impiego dei bisfosfonati (BSF) sull'endpoint clinicamente rilevante del ricorso all'intervento chirurgico di artroplastica del ginocchio.

Il rimodellamento osseo assunto a target terapeutico nella gonartrosi è stato recentemente oggetto di numerosi studi pubblicati in letteratura.

Nello specifico, nel corso dell'anno, sono stati pubblicati due studi al riguardo: il primo pubblicato a giugno su The Journal of Bone and Joint Surgery (1) e il secondo all'inizio di questo mese su ARD (2). Entrambi sembrano suggerire un vantaggio derivante dall'impiego dei bisfosfonati (BSF) sull'endpoint clinicamente rilevante del ricorso all'intervento chirurgico di artroplastica del ginocchio.

Il quesito di partenza dei due studi: perchè usare i BSF nella gonartrosi?
La gonartrosi rappresenta una delle cause principali di disabilità e, allo stato attuale non esistono farmaci approvati per il suo trattamento che siano in grado di modificare il corso di malattia.

La chirurgia di sostituzione articolare (artroplastica) resta pertanto, ad oggi, la sola opzione da utilizzare per trattare in modo definitivo la fase finale di malattia. E' soprattutto l'artroplastica del ginocchio a fare la parte del leone su tutti gli interventi di artroplastica eseguiti, rendendo conto della quasi totalità (97%) delle procedure chirurgiche sopra indicate, con conseguente innalzamente dei costi di gestione complessiva della gonartrosi.

Di qui la necessità urgente di individuare opzioni efficaci di trattamento per questa condizione, causa frequente di disabilità.

In questo contesto, l'osso gioca un ruolo importante della patofisiologia dell'OA e rappresenta un target importante di trattamento. Dal momento che alcuni fattori meccanici giocano un ruolo centrale nello sviluppo di OA e che l'osso di adatta prontamente agli stress meccanici, è importante comprendere gli effetti a lungo termine derivanti dalla modulazione, in presenza di OA, dei processi di riassorbimento osseo grazie all'impiego dei farmaci antiriassorbitivi, come i BSF.

La chirurgia di sostituzione articolare rappresenta l'esito clinicamente più rilevante della gonartrosi allo stadio finale: se i BSF potessero ridurre il ricorso all'artroplastica, allora i BSF potrebbero avere un effetto benefico sul decorso di malattia e, di conseguenza, prevenire o ritardare il ricorso ad un intervento chirurgico costoso.

D'altro canto, però, se l'impiego a lungo termine di questi farmaci ha un impatto negativo sulle proprietà meccaniche dell'osso, è inutile continuare su questa strada nella sperimentazione clinica.

Di qui il focus delle ultime ricerche pubblicate sulla relazione tra l'impiego di BSF e il ricorso alla chirurgia artroplastica.

Primo studio: l'esperienza taiwanese (donne con osteoporosi e gonartrosi)
I ricercatori hanno identificato pazienti con gonartrosi di nuova diagnosi all'interno di una coorte di pazienti con osteoporosi (OP) i cui dati relativi al periodo temporale 2009-2012 erano inclusi nel database taiwanese di erogazione delle prestazioni mediche coperte da assicurazione sanitaria.

Successivamente, hanno diviso queste pazienti in due gruppi sulla base dell'utilizzo o meno di BSF.

L'aderenza al trattamento in questione era considerata elevata per valori di MPR (medication possession ratio) >80%.

Gli outcome primari e secondari considerati sono stati la percentuale di pazienti destinate ad intervento di artroplastica del ginocchio e l'impiego di farmaci analgesici, rispettivamente.

I ricercatori hanno effettuato analisi matematiche corrette in base al propensity-score per stimare l'associazione esistente tra l'impiego di BSF e il rischio di ricorso alla chirurgia.

Inoltre, è stata calcolata la variazione incrementale delle dose media giornaliera accumulata di farmaci analgesici sia nel gruppo di utilizzatori che in quello di non utilizzatori di BSF.

Su queste basi, i ricercatori hanno identificato 16.276 pazienti utilizzatrici di BSF e 123.791 non utilizzatrici di questi farmaci nei pazienti con OP e neo-diagnosi di gonartrosi.

L'impiego di BSF è risultato associato in modo significativo ad una riduzione del rischio di intervento di artroplastica del ginocchio (-24%; aHR=0,76; IC95%=0,69-0,83; p<0,001).

Nelle pazienti seguite per più di 24 mesi e con un'aderenza elevata al trattamento con BSF (MPR>80%), l'effetto del trattamento anti-riassorbitivo sulla riduzione del ricorso alla chirurgia è stato ancora più marcato (-34%; aHR=0,66; p=0,048).

Non solo: dopo 5 anni di follow-up, la riduzione del ricorso agli analgesici è risultata molto più marcata nelle pazienti trattati con BSF rispetto alle altre (p<0,001; Chow test).

In conclusione, dai dati di questo studio è emerso che, tra le pazienti con OP e gonartrosi, l'impiego di BSF risulta associato ad un rischio significativamente ridotto di esito chirurgico, soprattutto in quelle con aderenza elevata al trattamento con questi farmaci anti-riassorbitivi. Inoltre, nelle pazienti trattate con BSF, è diminuita la necessità di ricorrere a farmaci analgesici.

Secondo studio: l'esperienza UK (donne con diagnosi certa di gonartrosi ma conferma diagnostica osteoporosi assente)
I ricercatori hanno identificato le pazienti con gonartrosi all'interno di THIN (The Health Improvement Network) un database di cartelle cliniche a disposizione dei medici di medicina generale del Regno Uniti, contenente dati rappresentativi della popolazione generale di quel paese.

Nello specifico, sono state considerate per l'inclusione nello studio donne anziane che avevano iniziato un trattamento con BSF dopo diagnosi di gonartrosi. I dati relativi a ciascuna paziente utilizzatrice di questi farmaci sono stati incrociati, mediante propensity score, con quelli relativi ad una pazienti non utilizzatrice di questi farmaci.

L'effetto dei BSF sul rischio di esito chirurgico (artroplastica ginocchio) è stato valutato mediante analisi di regressione statistica, a cui sono state aggiunte analisi di sensitività per escludere il contributo dei fattori confondenti residui.

Dallo screening effettuato sul database THIN, i ricercatori hanno identificato 2.006 pazienti che avevano iniziato un trattamento con BSF, incrociate con un numero simile di pazienti non trattate.

Le pazienti, nel complesso, avevano un'età media di 76 anni e un BMI pari a 27 e sono state seguite per 3 anni.

Dai risultati è emerso che il tasso grezzo di incidenza di ricorso ad intervento di artroplastica al ginocchio era pari a 22 per 1.000 persone-anno nelle pazienti utilizzatrici di BSF e di 29,1 per 1.000 persone-anno nelle altre.

I ricercatori hanno poi osservato che le pazienti utilizzatrici di BSF avevano un rischio ridotto del 26% di andare incontro a chirurgia rispetto alle pazienti dell'altro gruppo (HR=0,74; IC95%= 0,59-0,93) e tale risultato è stato preservato anche dopo aggiustamento in base a fattori confondenti potenziali al propensity score.

In conclusione, anche in questo studio, è emerso che il trattamento con BSF si associa ad un rischio più basso di esito chirurgico rispetto al mancato trattamento con questi farmaci, a suggerirne un effetto potenziale nella gonartrosi.

Cosa ci dicono entrambi gli studi?
Dai dati dei due studi sembra emergere, dunque, un beneficio netto derivante dall'impiego dei BSF nella gonartrosi, indipendentemente o meno dalla compresenza di OP.

Tali osservazioni, prese nel complesso, suffragano il perseguimento di nuovi studi sulla modulazione del tessuto osseo come target terapeutico possibile e promettente nella gonartrosi.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Fu SH et al. Bisphosphonate Use and the Risk of Undergoing Total Knee Arthroplasty in Osteoporotic Patients with Osteoarthritis: A Nationwide Cohort Study in Taiwan. J Bone Joint Surg Am. 2017 Jun 7;99(11):938-946. doi: 10.2106/JBJS.16.00385.
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2) Neogi T et al. Effect of bisphosphonates on knee replacement surgery. ARD 2017
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