Gotta e iperuricemia asintomatica, cambiano safety di febuxostat e allopurinolo

Rispetto ad allopurinolo, febuxostat si caratterizza per un miglior profilo complessivo di safety e per una mortalitÓ e un beneficio clinico paragonabili nei pazienti affetti da iperuricemia. Nei pazienti con gotta conclamata, invece, non vi sono differenze significative tra i due farmaci anti-gotta, sia in termini di beneficio clinico complessivo che di outcome di safety. Questo il responso di una metanalisi di recente pubblicazione su NMCD sull'impiego di questi due inibitori di xantina-ossidasi e sul beneficio clinico complessivo legato al loro impiego in pazienti affetti da iperuricemia.

Rispetto ad allopurinolo, febuxostat si caratterizza per un miglior profilo complessivo di safety e per una mortalità e un beneficio clinico paragonabili nei pazienti affetti da iperuricemia. Nei pazienti con gotta conclamata, invece, non vi sono differenze significative tra i due farmaci anti-gotta, sia in termini di beneficio clinico complessivo che di outcome di safety. Questo il responso di una metanalisi di recente pubblicazione su NMCD sull’impiego di questi due inibitori di xantina-ossidasi e sul beneficio clinico complessivo legato al loro impiego in pazienti affetti da iperuricemia.

Razionale o obiettivi della metanalisi
Allopurinolo e febuxostat sono i due farmaci, appartenenti alla classe degli inibitori di xantina-ossidasi, con efficacia paragonabile in  termini di prevenzione delle recidive di gotta nei pazienti gottosi, per quanto febuxostat si sia dimostrato più efficace nel ridurre i livelli di uricemia.

I meccanismi d’azione sono, però, differenti: allopurinolo, analogo della xantina, compete con quest’ultima per legarsi alla xantina ossidasi, e il suo metabolita attivo compete in maniera simile con l’ipoxantina, inibendo in tal modo la formazione di acido urico nel sangue. Per contro, febuxostat inibisce in modo specifico l’attività della xantina-ossidasi senza il successivo coinvolgimento di metaboliti.

L’esistenza di differenze di struttura e di meccanismo d’azione hanno portato, pertanto, a postulare l’esistenza di effetti differenti su alcuni outcome di safety (in particolare quello CV e quello cutaneo – si pensi alle reazioni di iperesensibilità, sia pur rare, all’allopurinolo).

Di qui la nuova metanalisi, che ha censito la letteratura sull’argomento (limitandosi ai trial clinici) per estrapolare informazioni sulla safety e l’effetto clinico complessivo di questi due farmaci in pazienti con iperuricemia asintomatica o gotta.

Safety migliore nei pazienti con iperuricemia asintomatica in trattamento con febuxostat
I ricercatori hanno effettuato una ricerca sistematica di letteratura sui principali database bibliografici biomedici (Pubmed, EMBASE) di tutti i trial clinici randomizzati sull’impiego di febuxostat e allopurinolo pubblicati tra il 2005 e il 2018. La ricerca ha portato all’identificazione di 13 trial, per un totale di 13.539 pazienti. A questo punto, hanno registrato il numero di decessi, di reazioni avverse gravi e di reazioni avverse cutanee per ciascuno degli studi sopra indicati, effettuando una metanalisi dei dati.

Focalizzando l’attenzione sui risultati principali, è emerso che, rispetto ai pazienti trattati con allopurinolo, quelli trattati con febuxostat non erano associati ad un incremento del rischio di mortalità CV (OR=0.72; IC95%=0,24-2,13; p =0,55) e per tutte le cause (OR= 0,78; IC95% = 0,31-2; p =0,60).

Inoltre, è stato documentato un numero significativamente più basso di reazioni cutanee avverse nel gruppo febuxostat vs. il gruppo allopurinolo (OR=0,50; IC95%=0,30-0,85; p =0,01). Da ultimo, il trattamento con febuxostat è risultato associato ad un miglior outcome di safety combinato (rappresentato dalla somma degli eventi di mortalità CV e alle reazioni cutanee avverse (OR=0,72; IC95%=0,55-0.96; p =0,02).

Per contro, i ricercatori non hanno osservato differenze di rilievo in termini di efficacia complessiva del trattamento (outcome combinato dato dall’incidenza di gotta e dalla safety) tra i pazienti trattati con febuxostat e quelli trattati con allopurinolo (OR=1,04; IC95%=0,76-1.42; p =0,79).

Limiti dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori non hanno sottaciuto alcuni limiti metodologici intrinseci del loro lavoro, quali il tema dibattuto dell’equivalenza tra le reazioni cutanee e la mortalità CV tra inbitori di xantina ossidasi, la differente mortalità osservata in base alla lunghezza del trattamento – legata da un ampio tasso di abbandono del farmaco negli studi a lungo termine – e dalla presenza di studi con posologia di somministrazione dei farmaci differente – che ha reso difficoltoso il calcolo dell’effetto complessivo del trattamento dalla condivisione dei dati di tutti gli studi.

“A questo punto – hanno concluso – sarebbe utile l’implementazione di nuovi trial clinici randomizzati finalizzati a valutare la capacità di dosi ridotte di febuxostat nel migliorare la mortalità CV o l’efficacia complessiva del trattamento”.

NC

Bibliografia
Liu C-W et al. The net clinical benefits of febuxostat versus allopurinol in patients with gout or asymptomatic hyperuricemia – a systematic review and meta-analysis [published online June 24, 2019]. Nutr Metab Cardiovasc Dis. doi:https://doi.org/10.1016/j.numecd.2019.06.016
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