Gotta e nefropatia, allopurinolo è efficace? #EULAR2018

Gli inibitori di xantina-ossidasi (allopurinolo e febuxostat) sono farmaci la cui efficacia nella gotta, in virtu della loro azione ipouricemizzante, è ormai acclarata.
Nel corso degli ultimi anni, però, si sono sollevati anche dubbi in merito alla loro efficacia nel trattare l'iperuricemia nei pazienti affetti da nefropatia cronica.

Di questo si è dibattuto nell'ultimo congresso EULAR nel corso di una relazione tenuta dalla prof.ssa Dalbeth (University of Auckland, Nuova Zelanda) che ha passato in rassegna il tema dell'impiego di allopurinolo e febuxostat nella nefropatia cronica.

Gli inibitori di xantina-ossidasi (allopurinolo e febuxostat) sono farmaci la cui efficacia nella gotta, in virtu della loro azione ipouricemizzante, è ormai acclarata.
Nel corso degli ultimi anni, però, si sono sollevati anche dubbi in merito alla loro efficacia nel trattare l'iperuricemia nei pazienti affetti da nefropatia cronica.

Di questo si è dibattuto nell'ultimo congresso EULAR nel corso di una relazione tenuta dalla prof.ssa Dalbeth (University of Auckland, Nuova Zelanda) che ha passato in rassegna il tema dell'impiego di allopurinolo e febuxostat nella nefropatia cronica.

I legami tra iperuricemia e nefropatia cronica sono del tipo causa-effetto?
La prof.ssa Dalbeth ha ricordato come l'iperuricemia sia associata alla nefropatia e alla progressione di malattia. Tuttavia, la prof.ssa Dalbeth ha aggiunto che, ad oggi, non è ancora stato chiaramente stabilito se livelli elevati di acido urico nel sangue rappresentino un fattore causa nella progressione di malattia renale, o un semplice marker di questo evento.

“Con il declino della funzione renale – ha affermato la prof.ssa Dalbeth – si osserva spesso un incremento dell'uricemia in quanto i tubuli renali rappresentano uno dei principali meccanismi per la regolazione dei livelli di acido urico nel sangue”.

Alcuni studi hanno fornito alcune evidenze del fatto che gli inibitori di xantina-ossidasi, in primis allopurinolo, sono in grado di ridurre il rischio di progressione della nefropatia cronica nella popolazione generale. Tuttavia, questi studi, purtroppo, erano di piccole dimensioni, avevano utilizzato dosi differenti di inibitori di xantina-ossidasi e si caratterizzavano per un'ampia variabilità dei livelli basali di acido urico nel sangue.

La prof.ssa Dalbeth non ha peraltro escluso, a tal riguardo, che l'effetto osservato con allopurinolo possa essere dovuto ad un altro meccanismo d'azione ancillare del farmaco, piuttosto che all'effetto ipouricemizzante per il quale è utilizzato nella gotta.

D'altro canto è anche noto che i pazienti gottosi si caratterizzano per un rischio più elevato di nefropatia cronica. Alcuni studi osservazionali hanno suggerito che trattare la gotta con farmaci come allopurinolo si associa anche ad una riduzione del rischio di nefropatia cronica o a progressione di malattia.
Anche in questo caso, però, la prof.ssa Dalbeth non ha escluso la possibilità che quanto osservato possa essere un effetto indiretto del trattamento con gli inibitori di xantina-ossidasi.

“Spesso accade che, quando il paziente sente di avere la gotta ben controllata, non necessita di altri farmaci come i FANS, di cui è nota la nefrotossicità. E' possibile ipotizzare, pertanto, che la sospensione del trattamento con FANS, giustificata da un miglior controllo raggiunto della gotta, rappresenti il vero fattore alla base del beneficio osservato sulla funzione renale”.

Quali accorgimenti posologici adottare nell'impiego di allopurinolo?
Gli inibitori di xantina-ossidasi rappresentano i farmaci ipouricemizzanti di maggior impiego, pur essendo associati ad alcuni effetti collaterali. In particolare, allopurinolo è associato ad una reazione di ipersensitività rara ma comunque molto seria e le persone affette da nefropatia cronica sono a maggior rischio di ipersensitività.

Il vecchio approccio alla correzione della posologia di allopurinolo nei pazienti con gotta e nefropatia cronica consisteva nell'utilizzare dosaggi molto bassi di farmaco a lungo termine per limitare il rischio di insorgenza di reazioni di ipersensitività.

Tuttavia è emerso che il ricorso a dosaggi molto bassi si è rivelato necessario solo all'inizio della terapia.

“Una volta che i pazienti sono stati stabilizzati e mantengono la tollerabilità ad allopurinolo, si può considerare sicuro un approccio di trattamento che si basa su una graduale titolazione verso l'alto della posologia fino a raggiungere un target di uricemia pari a 0,36 mmol/L – o anche più basso in presenza di tofi”.

Riassumendo
Alla luce delle conoscenze attuale, non è ancora chiaro se gli effetti benefici degli inibitori di xantina-ossidasi, in termini di riduzioni del rischio di nefropatia cronica, sia ascrivibile al meccanismo d'azione principale di questi farmaci, ovvero il controllo dell'iperuricemia, o ad altri meccanismi.
Quello che, però, allo stato attuale, appare chiaro, è che il trattamento T2T con allopurinolo rappresenta un'opzione terapeutica sicura ed efficace per ridurre l'iperuricemia anche nei pazienti nefropatici.

Nicola Casella

Bibliografia
Dalbeth N. The use of XO inhibitors in CKD – PROs and CONs. EULAR 2018; Abs SP0168