Ortopedia e Reumatologia

Gotta, efficace e sicura strategia treat to target con allopurinolo

L'adozione di una strategia T2T con allopurinolo č efficace e sicura in soggetti affetti da gotta, compresi quelli con alterazione della funzione renale, in grado di tollerare dosi inferiori di allopurinolo basate sulla clerance di creatinina senza, perņ, raggiungere i livelli target di uricemia. Questi i risultati di un trial clinico randomizzato, pubblicato sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases da una equipe di ricercatori neozelandesi.

L'adozione di una strategia T2T con allopurinolo è efficace e sicura in soggetti affetti da gotta, compresi quelli con alterazione della funzione renale, in grado di tollerare dosi inferiori di allopurinolo basate sulla clerance di creatinina senza, però, raggiungere i livelli target di uricemia.
Questi i risultati di un trial clinico randomizzato, pubblicato sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases da una equipe di ricercatori neozelandesi.

Razionale dello studio
L'allopurinolo rappresenta il farmaco ipouricemizzante maggiormente utilizzato nella pratica clinica. Per quanto il farmaco sia approvato dalla FDA statunitense al dosaggio giornaliero di 800 mg, molto raramente si raggiungono nella pratica clinica reale dosi giornaliere >300 mg in ragione del timore di incorrere in eventi avversi, compresa l'insorgenza, per quanto rara, della sindrome di ipersensitività all'allopurinolo (AHS).

L'AHS di solito si manifesta nel corso delle prime 8 settimane di trattamento con il farmaco, e tra i fattori di rischio responsabili della sua insorgenza vi sono una dose elevata di partenza e lo sviluppo di malattia renale cronica.

L'esistenza di questa relazione tra l'AHS e la malattia renale cronica ha condotto alla raccomandazione che la massima dose utilizzata del farmaco sia aggiustata in base alla clearance di creatinina (CrCL), marker del buon funzionamento renale.
Ciò nonostante, l'adozione di questa raccomandazione porta spesso al mancato raggiungimento del target uricemico.

“L'incertezza sul ruolo della posologia di somministrazione di allopurinolo basata sulla CrCL si riflette nella difformità delle raccomandazioni delle due principali società mondiali di reumatologia – ricordano gli autori nell'introduzione allo studio”.

“Mentre le raccomandazioni EULAR – continuano – sostengono l'adozione di schemi posologici di allopurinolo basati sulla CrCL, l'ACR ritiene ammissibile una graduale titolazione verso l'alto della posologia di somministrazione del farmaco ipouricemizzante al di sopra dei livelli basati sulla CrCL al fine di raggiungere il target uricemico prefissato”.

Scopo dello studio è stato pertanto quello di determinare l'efficacia e la sicurezza del trattamento con allopurinolo T2T in un set di pazienti provenienti dalla pratica clinica reale.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, un trial clinico randomizzato, ha reclutato 183 pazienti gottosi trattati per almeno un mese a dosi di allopurinolo basate sulla CrCL e con livelli di uricemia (SU) ≥6 mg/dL.

Questi sono stati randomizzati a continuare la posologia di allopurinolo utilizzata (gruppo di controllo: n=93) ) o, in alternativa, a seguire una stategia T2T, basata sulla titolazione a dosaggi più elevati di allopurinolo per 12 mesi (n=90). In quest'ultimo gruppo, la dose di allopurinolo è stata innalzata a cadenza mensile fino al raggiungimento di una SU <6 mg/dL.

L'endpoint primario dello studio era rappresentato dalla riduzione della SU e degli eventi avversi (AE).

Al basale, la SU media era pari a 7,15 (1,6) mg/dL mentre il dosaggio medio giornaliero di allopurinolo era pari a 269 mg. Inoltre, un paziente su 2 aveva una CrCL<60 mL/min.

Passando ai risultati, si è visto che la variazione media della SU alla visita finale era pari a -0,34 mg/dL nel gruppo di controllo e pari a -1,5 mg/dL nel gruppo sottoposto all'approccio T2T (p<0,001), con una differenza media di 1,2 mg/dL (p<0,001).

Dopo 12 mesi, il 32% dei pazienti appartenenti al gruppo controllo e il 69% di quelli sottoposti a strategia di titolazione verso dosi crescenti di allopurinolo mostrava livelli di uricemia <6 mg/dL.

Quanto alla safety, sono stati documentati 43 AE seri in 25 pazienti del gruppo controllo e 35 eventi nell'altro gruppo.

Di questi, solo uno è stato considerato probabilmente correlato con il trattamento in questione.
Sono stati registrati 5 decessi in entrambi i gruppi nessuno dei quali correlato con il trattamento con allopurinolo.

Inoltre, sono stati osservati lievi innalzamenti delle transaminasi in entrambi i gruppi e nessuna differenza in termini di funzionamento renale.

Riassumendo
Lo studio ha dimostrato l'efficacia, in pazienti gottosi, della strategia T2T con allopurinolo a dosi crescenti (superiori a quelle calcolate in base alla CrCL), con un 69% di pazienti che ha raggiunto il target di uricemia nel corso della visita medica finale e un 59% di pazienti che ha raggiunto e mantenuto la SU<6mg/dL nel corso dell'ultima visita.

Alcuni pazienti sottoposti a questa strategia di trattamento non hanno raggiunto il target di uricemia neanche con questo approccio più aggressivo: è probabile, a tal riguardo, che problemi di compliance o di resistenza reale ai benefici dell'allopurinolo abbiano contribuito a questo risultato.
Per contro, un numero ridotto di pazienti trattati in maniera standard con allopurinolo ha raggiunto i target di uricemia, senza la necessità di ricorrere ad un approccio di trattamento più aggressivo come quello sopra descritto: è probabile, in questo caso, che ciò si sia verificato in ragione di una migliore compliance o di una mera variazione della SU intorno al target.

Nicola Casella

Bibliografia
Stamp LK et al. A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout. ARD Online First, published on March 17, 2017 as 10.1136/annrheumdis-2016-210872
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