Gotta, i diuretici sono utili?

I diuretici, tanto quelli dell'ansa quanto quelli tiazidici, non hanno un effetto significativo nella gestione della gotta. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su Arthritis Research and Therapy.

I diuretici, tanto quelli dell'ansa quanto quelli tiazidici, non hanno un effetto significativo nella gestione della gotta. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su Arthritis Research and Therapy.

Razionale dello studio
Come è noto, iperuricemia è una condizione necessaria per lo sviluppo di gotta. A livello renale, l'acido urico viene agevolmente filtrato attraverso i glomeruli e va incontro a riassorbimento attivo e secrezione a livello del tubulo prossimale convoluto, con una percentuale di catabolita escreto pari all'8-10% dell'acido urico inizialmente filtrato.

Pertanto, tutti i disordini che alterano la filtrazione glomerulare di acido urico (come nel caso dell'insufficienza renale) o che interferiscono con il trasporto tubulare del catabolita (come negli stati di insulino-resistenza e a seguito impiego di farmaci) dovrebbero contribuire allo sviluppo di gotta e di iperuricemia.

Dunque, in consenguenza di tale legame, è frequente il riscontro di insufficienza renale e impiego di diuretici nei pazienti affetti da gotta.

“La nefropatia cronica – spiegano gli autori nell'introduzione allo studio, ha un impatto nella gestione della gotta, limitando il dosaggio oppure ostacolando l'impiego dei farmaci ipo-uricemizzanti, della colchicina e dei FANS”.

Non solo: la frequente prescrizione di diuretici potrebbe anche avere un impatto sugli outcome di questi pazienti. I diuretici, infatti (sia quelli dell'ansa che i diuretici tiazidici) possono aumentare i livelli di acido urico ma anche interferire con l'allopurinolo, aumentando la clearance renale del suo metabolita attivo (ossipurinolo) e aumentando la dose necessaria per assicurare l'efficacia del farmaco anti-gotta.

“Queste considerazioni – ribadiscono i ricercatori – dovrebbero essere tenute in conto anche nei contesti di insufficienza cardiaca avanzata o ipertensione, condizioni nelle quali l'impiego dei diuretici è piuttosto frequente”.

Quanto al febuxostat, altro farmaco impiegato nella gotta, il suo impiego è esteso anche nei pazienti con nefropatia cronica avanzata in ragione del suo favorevole metabolismo epatico, per quanto non sia ancora chiaro se i diuretici possono influenzare negativamente l'azione ipo-uricemizzante di questo farmaco.

Se così non fosse, l'impiego di febuxostat dovrebbe essere preferito nei pazienti con nefropatia cronica o insufficienza cardiaca in trattamento con diuretici, soprattutto se questi ultimi non  possono essere interrotti.
 
Di qui la necessità di determinare l'impatto dei diuretici sulla gestione della gotta nella pratica clinica, soprattutto dopo l'introduzione di nuovi farmaci ipouricemizzanti e di strategie terapeutiche treat-to-target.

“La conoscenza dell'impatto dei diuretici nella gestione della gotta, infatti – spiegano i ricercatori – potrebbe migliorare la cura soprattutto di questi pazienti poli-trattati”.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno condotta un'analisi retrospettiva dei dati relativi ad una coorte di pazienti sud-americani, visitati nel centro di riferimento degli autori dello studio per la prima volta dopo diagnosi confermata di gotta.

Su 245 pazienti analizzati, 208 erano stati trattati con allopurinolo. Di questi 208 pazienti, 66 erano anche in terapia con diuretici. Trentacinque pazienti, invece, erano stati trattati con febuxostat e di questi 19 erano anche in terapia con diuretici. Da ultimo, 2 pazienti erano stati trattati con benzbromarone.

Entrando nei dettagli dello studio, i ricercatori hanno analizzato la dose massima di farmaco ipouricemizzante assunta come variabile di outcome primaria, insieme alla riduzione dell'uricemia, in base al tipo di trattamento ricevuto e all'impiego di diuretici.

I target di uricemia considerati erano pari, rispettivamente, a 6 mg/dL, 5 mg e 4 mg/dL.

Dai risultati è emerso che il numero di pazienti trattato con allopurinolo e diuretici che aveva raggiunto il target di uricemia inferiore a 5 mg/dL era significativamente ridotto.
I ricercatori non hanno documentato l'esistenza di differenze significative nei target di uricemia associati con l'impiego di diuretici.

L'analisi di regressione lineare, inoltre, ha indicato l'esistenza di una relazione inversa tra l'impiego di diuretici e la massima dose di farmaco ipouricemizzante impiegata. Questo trend, però, non è stato mantenuto nell'analisi multivariata.

Inoltre, i ricercatori non hanno osservato l'esistenza di un'associazione con il febuxostat.

Riassumendo
“Sia i diuretici dell'ansa che quelli tiazidici, comunemente prescritti nei pazienti gottosi, sono risultati spesso associati ad alterata risposta o refrattarietà ad allopurinolo, suggerendo l'opportunità di sospendere il loro impiego – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro”.

Tali risultati, tuttavia, necessitano di ulteriori conferme provenienti da studi prospettici di intervento.

Nicola Casella

Bibliografia.
Ranieri L et al. Impact of diuretics on the urate lowering therapy in patients with gout: analysis of an inception cohort Arthritis Res Ther. 2018;doi:10.1186/s13075-018-1559-2.
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