Gotta, verso un approccio T2T (treat-to-target), ma con molte domande ancora insolute

A breve distanza dalla pubblicazione delle nuove LG Eular per il trattamento della gotta sono state pubblicate, sulla Annals of the Rheumatic Diseases, nuove raccomandazioni, formulate da un gruppo internazionale di esperti, relative al trattamento T2T della gotta. Le nuove raccomandazioni sottolineano l''importanza di mantenere bassi i livelli di uricemia mediante periodici aggiustamenti posologici dei farmaci impiegati, nonché la necessità di un pronto intervento farmacologico, in presenza di attacchi acuti, e l'impiego sicuro ed efficace dei mezzi di profilassi contro i nuovi attacchi di malattia.

A breve distanza dalla pubblicazione delle nuove LG Eular per il trattamento della gotta (1) sono state pubblicate, sulla rivista Annals of the Rheumatic Diseases (2), nuove raccomandazioni, formulate da un gruppo internazionale di esperti, relative al trattamento T2T della gotta, che sottolineano l''importanza di mantenere bassi i livelli di uricemia mediante periodici aggiustamenti posologici dei farmaci impiegati, nonché la necessità di un pronto intervento farmacologico, in presenza di attacchi acuti, e l'impiego sicuro ed efficace dei mezzi di profilassi contro i nuovi attacchi di malattia.

Perchè adottare un approccio T2T nella gotta?
L'adozione di strategie farmacologiche aventi target specifici di trattamento è già una realtà consolidata per alcune patologie reumatiche, quali l'artrite reumatoide (AR) e l'artrite psoriasica (PsA). Fino ad oggi, invece, non vi erano, sostanzialmente, raccomandazioni di questo tipo nel trattamento della gotta.

Per queste ragioni, un gruppo di reumatologi, insieme ad un cardiologo, un nefrologo, un MMG e un paziente si sono riuniti per esprimere un consenso, dopo un lungo e articolato processo di selezione dell'evidenza scientifica (prima) e di discussione (poi) su una serie di principi generali e di raccomandazioni specifiche finalizzate al trattamento T2T delle gotta.

Quali sono i principi generali alla base di questo approccio farmacologico nella gotta?
I principi generali sono i seguenti:
- La gotta è una malattia cronica associata con una ridotta aspettativa di vita, ma può essere gestita in modo efficace
- I livelli di uricemia dovrebbero essere abbassati e mantenuti al di sotto di un target specifico
- La consapevolezza e conoscenza della malattia da parte del paziente, nonché il suo coinvolgimento nei processi di decisione terapeutica sono essenziali 
- L'aderenza alla trattamento ipo-uricemizzante è presupposto necessario per avere buoni outcome nel lungo termine 

Quali sono le indicazioni principali che emergono dalle raccomandazioni?
Le raccomandazioni stressano, in molti punti, la necessità di un monitoraggio regolare dell'uricecemia e il mantenimento di livelli di questo parametro al di sotto del target di 6 mg/dL.

Nei pazienti con malattia severa, come quelli con tofi o soggetti ad attacchi gottosi frequenti, il target di uricemia dovrebbe essere, se possibile, ancora più basso (
Inoltre, è necessaria un tempestivo ricorso al trattamento con farmaci anti-infiammatori in presenza di attacchi acuti, tenendo ovviamente presenti le controindicazioni legate al loro impiego sistemico, in termini di safety.

Dopo avvio di trattamento ipo-uricemizzante, è opportuno eseguire la profilassi di nuovi attacchi gottosi per almeno 6 mesi.

Altri aspetti affrontati dalle raccomandazioni concernono il monitoraggio regolare della funzione renale, la valutazione e la gestione delle comorbilità e dei fattori di rischio, e la produzione di informazioni sulla malattia e il suo trattamento di facile consultazione per tutti i pazienti.

Le domande ancora senza risposta
L'assenza di dati provenienti da studi clinici (evidenza qualitativamente elevata) ha portato gli estensori di queste nuove raccomandazioni ad implementare un'agenda di ricerca, che dovrebbe guidare la messa a punto di nuovi trial clinici, rispondendo a quesiti ancora insoluti.

Uno di questi è il livello target ottimale di uricemia da raggiungere, dato che i livelli fissati (6 mg/dL e 5 mg/dL) sono fissati convenzionalmente e non guidati dai dati, mentre l'adozione di cut-off validati potrebbe facilitare un approccio farmacologico a target.  

Altro quesito ancora senza risposta riguarda la frequenza di monitoraggio dei livelli di uricemia, per evitare sottostime o sovrastime. La mancanza di trial implementati allo scopo di valutare l'impatto delle misure sopra elencate sulla gestione dei pazienti gottosi rende necessaria la messa a punto di studi ad hoc.

Altri quesiti che attendono risposta riguardano la possibilità che l'ecografia o la TC possano essere di aiuto nel monitoraggio della gotta e come debba essere gestita la problematica dei tofi.

A tal riguardo, gli estensori di questo documento hanno affermato che, nonostante gli studi di imaging siamo stati utilizzati per agevolare il processo di diagnosi della gotta, sono ancora oggi molto pochi i dati disponibili sull'utilità d'impiego dell'imaging nel monitoraggio della malattia, né vi è ancora consenso sulla via migliore per l'identificazione delle variazioni di dimensione e numero dei tofi.

Da ultimo, non è ancora noto se la terapia ipouricemizzante debba essere iniziata dopo il primo attacco di gotta o se si debba aspettare un secondo attacco, né se debba essere sottoposta a trattamento correttivo l'iperuricemia asintomatica e con quali target di trattamento.

Un aspetto molto rilevante che necessita di chiarimento è la mancanza di definizioni chiare nella valutazione di malattia gottosa: “L'approccio T2T si basa sulla valutazione dell'attività o della severità di malattia – scrivono gli estensori del documento -. Nè l'una né l'altra, invece, sono definite per i pazienti gottosi”.

“Ad esempio – continuano – il termine “severità” è inesatto quando si riferisce a pazienti gottosi e riflette un'ampia gamma di parametri, come la frequenza degli attacchi, il numero di articolazioni tumefatte, il numero e la dimensione dei tofi e la presenza di comorbilità”.

Infine, last but not least, mancano ancora oggi studi che si siano focalizzati sulla valutazione di differenti strategie di trattamento, come la sequenza appropriata di impiego di farmaci anti-infiammatori (…) o la valutazione degli effetti di un approccio di trattamento alla gotta T2T rispetto a quello di routine.

Riassumendo
Il nuovo documento pubblicato, frutto di un lavoro di consensus, è il primo a proporre principi generali e raccomandazioni per la gestione della gotta mediante l'adozione dell'approccio T2T.

Al di là di alcune raccomandazioni di carattere generale (peraltro con livelli di evidenza piuttosto bassi), il documento sottolinea la necessità di implementare la ricerca clinica sul trattamento della gotta, rispondendo ad alcuni dubbi di metodo e di definizione, e producendo dati di qualità metodologica superiore (che i clinical trial possono dare).

Nicola Casella

Bibliografia
1) https://www.pharmastar.it/index.html?cat=search&id=22172

2) Kiltz U et al. Treat-to-target (T2T) recommendations for gout. ARD Online First, published on September 22, 2016 as 10.1136/annrheumdis-2016-209467
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