Gravidanza e malattie reumatiche, un binomio oggi possibile

Grazie al progredire delle conoscenze, oggi le donne affette da una malattia reumatica possono intraprendere una gravidanza.Nella gran parte dei casi, la terapia antireumatica dovrà essere proseguita durante tutta la gravidanza, con lo scopo di mantenere sotto controllo la malattia per la salute materna e fetale. Lo scorso anno l'Ema ha approvato l'estensione dell'impiego di certolizumab pegol nelle donne in gravidanza e allattamento grazie a due studi che ne hanno mostrato la sicurezza e da poco è stata modificata la scheda tecnica di adalimumab grazie all'analisi di registri di gravidanze esposte al farmaco che non ha mostrato un aumento nel tasso di malformazioni del neonato.

Grazie al progredire delle conoscenze, oggi le donne affette da una malattia reumatica possono intraprendere una gravidanza.Nella gran parte dei casi, la terapia antireumatica dovrà essere proseguita durante tutta la gravidanza, con lo scopo di mantenere sotto controllo la malattia per la salute materna e fetale.

Lo scorso anno l’Ema ha approvato l’estensione dell’impiego di certolizumab pegol nelle donne in gravidanza e allattamento grazie a due studi che ne hanno mostrato la sicurezza e da poco è stata modificata la scheda tecnica di adalimumab grazie all’analisi di registri di gravidanze esposte al farmaco che non ha mostrato un aumento nel tasso di malformazioni del neonato.

E’ importante sottolineare che si tratta di gravidanze a rischio e che pertanto dovranno essere programmate e seguite in modo attento possibilmente da un ambulatorio dedicato con un team multidisciplinare che comprenda il reumatologo ed il ginecologo, come nel caso dell’Ospedale Santa Chiara di Pisa.

Abbiamo affrontato l’argomento gravidanza e malattie reumatiche con la prof.ssa Marta Mosca, direttore della Unità Operativa di Reumatologia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana.

Le donne affette da malattie reumatiche possono pianificare una gravidanza? Quali sono le difficoltà da superare?
Le donne con malattie reumatiche possono avere figli, l’importante è parlare di gravidanza molto presto e pianificarla adeguatamente. È molto raro che a una donna affetta da una malattia reumatica venga sconsigliato di avere un figlio.

Certamente si tratta di gravidanze a rischio e i rischi devono essere adeguatamente discussi anche per poter attuare delle misure che possano ridurli. In particolare dobbiamo considerare sia l’andamento della malattia che il possibile impatto della malattia reumatica sulla gravidanza. Infine, un aspetto importante riguarda la terapia farmacologica. A questo riguardo occorre ricordare che ci sono farmaci che possono essere proseguiti in corso di gravidanza e anzi, la loro sospensione ,potrebbe essere rischiosa per la salute materna e fetale. Tutti questi aspetti dovrebbero essere discussi con la coppia in occasione di una visita di counseling preconcepimento.

E’ la gravidanza a influire sulle malattie reumatiche o è il contrario?
L’influenza è bidirezionale, dipende molto anche dal tipo di malattia.
Ad esempio, il lupus eritematoso sistemico è una malattia che può avere un forte impatto sulla gravidanza, soprattutto se si è avuto un impegno renale che è associato a un aumentato rischio di gestosi. Lupus e connettiviti possono riacutizzarsi in corso di gravidanza ma il rischio si riduce se la malattia era ben spenta prima del concepimento.

Inoltre, alcuni autoanticorpi, in particolare gli anticorpi anti-fosfolipidi, possono avere un impatto sulla gravidanza in caso di diverse malattie reumatiche, anche se la mamma sta bene.
Nell’artrite reumatoide, invece, se la malattia è ben controllata e se non sussistono altre problematiche materne, l’impatto sulla gravidanza è molto minore. Occorre però ricordare che, nelle pazienti con artrite reumatoide attiva al concepimento, il rischio di complicanze ostetriche risulta aumentato.

Emerge, quindi, chiaramente come il “segreto” per una bella gravidanza stia nella sua programmazione in modo che il concepimento possa avvenire in fasi di remissione di malattia; infatti, generalmente, se la mamma sta bene anche il bimbo ha più probabilità di stare bene.

Cosa deve fare la donna con una malattia reumatica per pianificare la gravidanza?

La prima cosa che consiglio è di parlare con il proprio medico ed affrontare l’argomento molto presto nel percorso di cura. Questo anche per consentire al medico di scegliere terapie appropriate e, quando questo sia possibile, di utilizzare farmaci che non debbano essere sospesi prima del concepimento.

Come dicevamo prima un aspetto importante è che la malattia sia in remissione al momento del concepimento e quindi, è estremamente importante una stretta aderenza alla terapia e ai controlli.

Un secondo punto da sottolineare è quello di discutere con il medico in merito ai farmaci in corso di gravidanza. Molte donne, infatti, pensano di smettere le terapia alla positività del test. Al contrario la sospensione dei farmaci può essere più rischiosa poiché, per esempio, può esporre la donna al rischio di una riacutizzazione di malattia.

In un momento più adatto, in cui la malattia è in remissione, la terapia può essere adeguata al desiderio di gravidanza, per esempio sostituendo farmaci potenzialmente teratogeni con farmaci che possono essere proseguiti o anche introducendo nuove terapie che hanno lo scopo di ridurre i rischi di complicanze ostetriche.

Purtroppo in alcuni momenti potrebbe essere necessario posticipare la gravidanza e in questi casi occorrerà affrontare con il medico anche l’argomento della contraccezione.
Nella fase preconcepimento, quando la donna esprime il desiderio di una gravidanza, il medico deve eseguire una serie di test per verificare l’attività della malattia e lo stato di salute della donna e confermare o meno la terapia già in uso.

In questa fase bisogna anche eseguire la ricerca di autoanticorpi, in particolare gli anticorpi anti-fosfolipidi e gli anticorpi anti-SSA. Questo è importante nelle malattie autoimmuni perché la loro presenza può associarsi a rischi in gravidanza tra cui aborti spontanei ricorrenti o complicanze a carico del cuore del feto.
Una volta acquisite informazioni riguardo alla attività di malattia, alle manifestazioni di organo presentate dalla paziente, agli anticorpi e alle terapia, sarà possibile stabilire un programma e adattare il trattamento in previsione della gravidanza.

Le malattie che maggiormente seguiamo per le eventuali complicanze ostetriche sono il lupus eritematoso sistemico, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi e le connettiviti.
Iniziata la gravidanza, la donna viene seguita nell’ambulatorio dedicato con esami e protocolli standardizzati; nel nostro centro il monitoraggio della gravidanza prevede delle visite mensili o più frequenti se necessario.

A Pisa dal 2000 è attivo un ambulatorio congiunto ostetrico-reumatologico presso l’Ospedale Santa Chiara per il monitoraggio delle gravidanze di pazienti affette da malattie reumatiche e che vede la presenza simultanea del reumatologo e del ginecologo. E’ un modo ottimale per seguirle perché tra i vari specialisti c’è uno filo diretto continuo che ha consentito un grande scambio di conoscenze. Questa è la vera bellezza della multidisciplinarietà, riuscire a capirsi in maniera ottimale soprattutto nei momenti critici (es. gestosi o riacutizzazione della malattia). Ovviamente resta inteso che è possibile la collaborazione con i ginecologi esterni all’Ospedale.

Qual è il ruolo del medico nell’aiutare la donna in questa fase? Quali sono le precauzioni?
Il ruolo del medico è informare adeguatamente su come potrà evolvere la gravidanza considerando anche i possibili rischi e accompagnare la paziente in questo percorso.

Il medico deve seguire attentamente la paziente e non dare mai aspettative eccessive perché, anche se ci si rivolge al centro per la gravidanza a rischio, non è tutto facile. Ci possono essere delle complicanze come casi di morte intrauterina, bambini nati pretermine o altre tipologie di problemi. Oggi i casi sono decisamente diminuiti grazie, appunto, agli ambulatori multidisciplinari, al mantenimento delle terapie anche in gravidanza, al controllo stretto delle pazienti.

Quali sono i problemi legati all’impiego dei farmaci per le malattie reumatiche in gravidanza?
Tendenzialmente la paura maggiore è per l’effetto teratogeno del farmaco ed effettivamente ci sono dei farmaci, come il metotrexato, che se assunti all’inizio della gravidanza si associano a possibile comparsa di malformazioni e quindi vanno sospesi prima del concepimento.

Quali sono i farmaci per i quali è consentito l’uso in gravidanza?
Alcuni anti-TNF possono essere proseguiti anche dopo la positività del test di gravidanza e possono accompagnare la paziente almeno fino al secondo trimestre di gravidanza.

Sappiamo che il certolizumab pegol ha nelle sue indicazioni la possibilità di essere proseguito in gravidanza e anche in allattamento. Sul certolizumab sono stati eseguiti due studi (CRIB e CRADLE) che hanno mostrato il passaggio praticamente nullo del farmaco sia transplacentare che nel latte materno.

Se i farmaci non passano nel latte materno o se passano in quantità irrisorie sono compatibili con l’allattamento; in questo caso è sicuramente superiore il vantaggio di allattare al seno rispetto all’esposizione al farmaco.

Su adalimumab l’esperienza clinica raccolta attraverso alcuni registri internazionali ha portato recentemente alla variazione della scheda tecnica. Dall’analisi di tali registri, su cui sono stati annotati i dati di oltre 2mila donne in gravidanza che avevano assunto il farmaco, è emerso che la malattia era ben controllata con adalimumab senza problemi nel nascituro.
La forza di avere queste indicazioni, segnalate anche nei foglietti illustrativi dei farmaci, è di rasserenare la paziente perché rimane sempre nelle loro menti il dubbio dell’effetto teratogeno.

Quindi, alle nostre pazienti in trattamento con anti-TNF consigliamo di proseguirlo almeno fino alla positività del test e poi ci regoliamo per la sua prosecuzione a seconda dello stato della paziente condividendo con lei le decisioni.

Per finire che consigli possiamo dare a una giovane donna con una malattia reumatica che intenda diventare mamma?
Di affrontare l’argomento col proprio medico sin da subito. Bisogna parlarne presto anche quando non è ancora nella programmazione immediata anche perché questo mette il medico nella condizione mentale di scegliere una terapia già compatibile con una gravidanza. E’ anche importante discutere di tutti i dubbi con i medici in modo che questo momento venga vissuto più serenamente possibile. Altro messaggio importante è che la cura non va assolutamente interrotta perché espone al rischio di avere una malattia attiva che ha una ricaduta sulla salute del bambino in utero.


Recente variazione scheda tecnica Adalimumab in caso di gravidanza
La scheda tecnica è stata modificata aggiungendo dati relativi a un’analisi che ha considerato un numero elevato (circa 2100) di gravidanze esposte ad adalimumab, raccolte in modo prospettico, che hanno portato a nati vivi con esiti noti e che includevano più di 1500 gravidanze esposte durante il primo trimestre, e che non ha indicato un aumento del tasso di malformazione nel neonato. Sempre da scheda tecnica è riportato che tra le donne trattate con adalimumab e quelle non trattate non ci sono state evidenti differenze negli endpoint secondari come aborti spontanei, difetti minori alla nascita, parto pretermine, dimensione del neonato e infezioni gravi o opportunistiche e non sono stati riportati casi di nati morti o tumori maligni.

Adalimumab è escreto nel latte materno in concentrazioni molto basse e che la concentrazione di adalimumab nel latte umano è pari allo 0,1% - 1% del livello sierico della madre. Somministrate per via orale, le immunoglobuline G sono sottoposte a proteolisi intestinale ed hanno una scarsa biodisponibilità. Non si ritiene che possa avere effetti su neonati/lattanti. Conseguentemente, adalimumab può essere utilizzato durante l’allattamento.