Idrossiclorochina ed eventi cardiovascolari, i pazienti reumatologici possono stare tranquilli? #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

Sull'idrossiclorochina e gli eventi avversi soprattutto a livello cardiovascolare si sta discutendo tantissimo negli ultimi mesi e cioè da quando viene utilizzata anche nel trattamento del Covid-19. Secondo un recente studio presentato al congresso virtuale dell'EULAR, il trattamento dei pazienti con artrite reumatoide con idrossiclorochina non è associato a insufficienza cardiaca. Tuttavia, Ahmed A. Sorour presentando i risultati ha anche aggiunto che sono necessarie ulteriori ricerche sulle dosi più elevate per scagionare del tutto questo farmaco. Questo argomento è stato anche uno degli argomenti della conferenza stampa SIR (Società Italiana di Reumatologia) tenutasi in parallelo al congresso in cui autorevoli specialisti italiani hanno confermato che i dosaggi normalmente usati nella pratica clinica reumatologica non sono collegati allo sviluppo di problematiche cardiovascolari.

Sull’idrossiclorochina e gli eventi avversi soprattutto a livello cardiovascolare si sta discutendo tantissimo negli ultimi mesi e cioè da quando viene utilizzata anche nel trattamento del Covid-19. Secondo un recente studio presentato al congresso virtuale dell’EULAR, il trattamento dei pazienti con artrite reumatoide con idrossiclorochina non è associato a insufficienza cardiaca. Tuttavia, Ahmed A. Sorour presentando i risultati ha anche aggiunto che sono necessarie ulteriori ricerche sulle dosi più elevate per scagionare del tutto questo farmaco. Questo argomento è stato anche uno degli argomenti della conferenza stampa SIR (Società Italiana di Reumatologia) tenutasi in parallelo al congresso in cui autorevoli specialisti italiani hanno confermato che i dosaggi normalmente usati nella pratica clinica reumatologica non sono collegati allo sviluppo di problematiche cardiovascolari.

“Clorochina e idrossiclorochina vengono usati da decenni in ambito reumatologico ma fuori scheda tecnica perché nascono come farmaci antimalarici. Oggi vengono usati di più per curare le malattie autoimmuni reumatologiche, in questo contesto sono stati studiati anche in situazioni nuove in cui c’era qualche possibile anomalia immunologica e non c’erano farmaci già individuati. In questo senso sono stati usati all’inizio degli studi sull’HIV per verificare un eventuale effetto antivirale e poi in epoca Sars per valutare un effetto contro questo virus” ha osservato il prof. Guido Valesini, Vice Presidente SIR.

“Noi reumatologi usiamo l’idrossiclorochina da tantissimi anni e sappiamo che questo farmaco è sicuro e non ha mai creato problemi particolari. Il problema è nato da un primo studio francese, focalizzato al Covid-19, nel quale è stata impiegata l’idrossiclorochina come farmaco fondamentalmente antivirale più che immunomodulante anche se molti lavori parlano di impiego come immunomodulante. I reumatologi sanno benissimo che l’immunomodulazione si stabilisce lentamente nel tempo e quindi è molto difficile che un protocollo terapeutico di una settimana possa essere utile ed efficace per una terapia immunomodulante in questi pazienti. In quel protocollo era stata fatta una introduzione concomitante di azitromicina, questi due farmaci possono sinergizzare su una problematica riguardante il ritmo cardiaco. Un secondo studio pubblicato di recente ha indotto a rivedere alcuni aspetti che secondo me non inficiano la terapia con idrossiclorochina sui nostri pazienti che possono serenamente continuare con questo trattamento” ha precisato il prof. Roberto Gerli, Presidente Eletto SIR.

“Alcuni studi hanno evidenziato degli effetti collaterali particolarmente allarmanti perché si trattava di morti cardiache. Tale allarme è arrivato soprattutto ai pazienti reumatologici che da decenni prendono questi farmaci, fortunatamente senza aver fatto nessuna esperienza di cardiopatie perché evidentemente il contesto clinico è diverso, i dosaggi sono diversi. Credo che il rigore scientifico possa ridimensionare il problema, clorochina e idrossiclorochina sono farmaci che meritano di essere studiati ma in modo rigoroso” ha aggiunto Valesini.

"La letteratura si sta interrogando sul ruolo cardioprotettivo e cardiotossico dell'idrossiclorochina. L'insufficienza cardiaca è un raro effetto avverso attribuito al farmaco, ma questi dati sono stati limitati a casi clinici o serie. Esistono lacune di conoscenza sul rischio di insufficienza cardiaca nei pazienti con AR che utilizzano idrossiclorochina", ha dichiarato Ahmed A. Sorour, della Mayo Clinic di Rochester, Minnesota.
Per tale motivo e quindi per analizzare l'associazione tra idrossiclorochina e il rischio di insufficienza cardiaca tra i pazienti con artrite reumatoide (AR), Sorour e colleghi hanno condotto uno studio caso-controllo tra i residenti della contea di Olmsted, Minnesota, residenti dal 1980 al 2013.

I ricercatori hanno arruolato 1.078 partecipanti, tra cui 143 pazienti con AR che successivamente hanno sviluppato insufficienza cardiaca e 143 soggetti di controllo solo con AR. I dati sull'uso dell'idrossiclorochina, comprese le date di inizio e di fine nonché le variazioni della dose, sono stati consultati attraverso la revisione della cartella clinica.
I ricercatori hanno abbinato ciascun partecipante che ha sviluppato insufficienza cardiaca a un membro del gruppo di controllo in base all'anno di nascita, al sesso e all'anno di incidenza dell'AR.

Hanno inoltre assegnato a ciascun membro del controllo una data di indice corrispondente alla data di diagnosi dell'insufficienza cardiaca della corrispondenza. I partecipanti al gruppo di controllo che in seguito hanno sviluppato insufficienza cardiaca sono stati autorizzati a cambiare gruppo.

I ricercatori hanno definito l'insufficienza cardiaca utilizzando i criteri di Framingham e hanno utilizzato modelli di regressione logistica adeguati all'età per esaminare l'associazione tra il farmaco e l'insufficienza cardiaca.

Secondo Sorour, entrambi i gruppi hanno dimostrato una durata dell'AR simile, proporzioni di pazienti positivi per il fattore reumatoide e/o anticorpo anti peptide ciclico citrullinato (CCP), BMI e stato di fumo. La durata dell'uso dell'idrossiclorochina prima dell’index date è stata di 2,8 anni tra coloro che hanno sviluppato insufficienza cardiaca e 2,6 anni tra quelli del gruppo di controllo.

Settantuno partecipanti con insufficienza cardiaca e 69 individui senza insufficienza cardiaca hanno utilizzato il farmaco in un momento precedente all’index date. Tra questi pazienti, la durata mediana del consumo di idrossiclorochina è stata di 2,8 anni per quelli con insufficienza cardiaca e 2,5 per quelli con solo AR.

La dose cumulativa mediana era di 371 g tra i pazienti che alla fine avevano sviluppato insufficienza cardiaca e 302 g nel gruppo di controllo, con il 55% dei casi che riceveva una dose cumulativa di almeno 300 g nel gruppo di casi, rispetto al 54% tra i controlli.

Secondo i ricercatori, la dose cumulativa non è stata associata a insufficienza cardiaca (OR=0,96 per 100 g di aumento della dose cumulativa; IC al 95%, 0,9-1,03).
Non è stata trovata alcuna associazione tra insufficienza cardiaca e raggiungimento di una dose cumulativa di 300 g o più (OR=0,92; IC al 95%, 0,41-2,08). Anche la durata del trattamento prima dell’index date non era associata a insufficienza cardiaca (OR=0,98; IC al 95%, 0,91-1,05). I tassi di tossicità della retina erano simili in entrambi i gruppi.

"Questo studio ha messo in evidenza che l'uso dell'idrossiclorochina non era associato allo sviluppo di insufficienza cardiaca nei pazienti con artrite reumatoide", ha detto Sorour. “Non c'era inoltre alcuna associazione statisticamente significativa tra la dose cumulativa di idrossiclorochina e l'insufficienza cardiaca. Speriamo che questo lavoro possa essere il primo passo su una lunga strada, poiché dobbiamo ancora comprendere il rischio di dosi più elevate di idrossiclorochina e avere una migliore valutazione della conformità del paziente ai farmaci " ha aggiunto Sorour.

Secondo gli autori sono dunque necessari studi più ampi per aiutare a identificare un dosaggio sicuro riguardo l'insufficienza cardiaca e la durata del trattamento. I ricercatori hanno anche evidenziato che sarà interessante quantificare il rischio di insufficienza cardiaca in altre malattie reumatiche trattate con idrossiclorochina, come il lupus eritematoso sistemico.