La fatigue nel lupus eritematoso sistemico: il punto su epidemiologia, cause e terapie disponibili #EULAR2018

Ortopedia e Reumatologia

Chi è affetto da lupus ne conosce assai bene le conseguenze nefaste, aggiuntive alla malattia lupica di per sé: la "fatigue" è quella comorbilità che, per quanto non mortale, si vorrebbe evitare ad ogni costo in quanto condiziona spesso e pesantemente la qualità della vita già non ottimale dei pazienti affetti da questa malattia cronica autoimminitaria. Ma che cosa è esattamente la "fatigue"? Quali sono i fattori che la scatenano e sui quali eventualmente intervenire? Esistono terapie disponibili? Di seguito una succinta disamina delle conoscenze sull'argomento, coadiuvati in questo da un'intervista ai nostri microfoni alla prof.ssa Marta Mosca (Associato di Reumatologia a Pisa).

Chi è affetto da lupus ne conosce assai bene le conseguenze nefaste, aggiuntive alla malattia lupica di per sé:  la “fatigue” è quella comorbilità che, per quanto non mortale, si vorrebbe evitare ad ogni costo in quanto condiziona spesso e pesantemente la qualità della vita già non ottimale dei pazienti affetti da questa malattia cronica autoimminitaria.

Ma che cosa è esattamente la “fatigue”? Quali sono i fattori che la scatenano e sui quali eventualmente intervenire? Esistono terapie disponibili?

Di seguito una succinta disamina delle conoscenze sull'argomento, coadiuvati in questo da un'intervista ai nostri microfoni, in occasione dell'ultimo congresso EULAR, alla prof.ssa Marta Mosca (Associato di Reumatologia a Pisa).

Cosa è la fatigue?
Rappresenta uno dei sintomi primari riferiti da un paziente su due affetto da lupus eritematoso sistemico (LES).

Per quanto non esista un consenso chiaro sulla definizione di “fatigue”, Piper e coll individuano in questa condizione “una stanchezza fisica insolita, anomala o estrema che è sproporzionata o non associata allo svolgimento di attività fisica o a particolari sforzi” (1).

In realtà le cose sono ancora più complesse: “La fatigue – spiega la prof.ssa Mosca – oltre a fattori squisitamente fisici, si accompagna anche difficoltà di organizzarsi mentalmente per partire a svolgere una determinata attività”.

La “fatigue”, come ben sa il paziente lupuco che la sperimenta, si associa ad riduzione della qualità della vita, aumento del rischio di improduttività lavorativa (se non addirittura causa di perdita del posto di lavoro) e aumento dei costi sanitari sostenuti per le conseguenze di questa condizione.

Fattori associati alla fatigue
Non esiste una causa definita di “fatigue” ma sono stati identificati numerosi fattori associati a questa condizione (2).

Innanzitutto, si osserva spesso una riduzione della capacità aerobica dei pazienti con LES rispetto ai controlli sani; alcuni studi hanno mostrato un miglioramento di alcuni outcome di salute – compresa la riduzione della “fatigue” - dall'incremento dell'attività fisica.

Nella popolazione con LES, poi, la prevalenza dell'obesità (BMI> 30 kg/m2) è significativa, e si associa ad un peggioramento della depressione e della “fatigue”.

Alcuni studi hanno documentato l'esistenza di una relazione bidirezionale tra la “fatigue” e una cattiva qualità del sonno, con le coorti di pazienti con LES che sperimenta, generalmente, un numero maggiore di disturbi da risveglio o un sonno non ristoratore.

La depressione risulta molto spesso associata con la “fatigue” e i disturbi d'ansia o dell'umore nei pazienti con LES rispetto ai controlli sani. Esiste, inoltre, una correlazione positiva tra l'intensità del dolore percepito e la “fatigue” nella popolazione di pazienti con LES.

Non sembrano esservi associazioni significative tra l'impiego di steroidi o FANS e la severità della “fatigue”, mentre fibromialgia, anemia e attività di malattia lupica possono influenzare negativamente la “fatigue” nel LES.

Trattamento farmacologico e non della “fatigue” associata a LES
Nel corso degli anni, sono state studiate diverse opportunità terapeutiche per migliorare la “fatigue” associata al LES: tra le misure non farmacologiche abbiamo l'adozione di una dieta a basso introito calorico, la psicoterapia se ci sono problemi legati all'umore, il ricorso a gruppi di supporto pazienti per migliorare l'autostima e la consapevolezza del proprio stato di malattia, il ricorso all'attività fisica (qualunque essa sia), l'agopuntura per ridurre sia il dolore che la “fatigue”.

A livello farmacologico, invece, sono stati condotti alcuni studi clinici sull'impiego di belimumab oppure di vitamina D3, con alcuni risultati positivi.

Belimumab, farmaco approvato per il trattamento del lupus, è un regolatore che controlla la sopravvivenza dei linfociti implicati nella potente reazione autoimmune, che dà origine alle diverse lesioni ad organi e tessuti della malattia.

Uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato vs. placebo, condotto in pazienti trattati con belimumab, ha valutato la “fatigue” come endpoint secondario mediante utilizzo di una scala validata (FACIT= the Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue) (3), mentre 2 studi clinici randomizzati a 52 e a 76 settimane hanno documentato un miglioramento significativo della “fatigue” in pazienti trattati con belimumab rispetto al placebo (4,5).

Quanto alla vitamina D, i cui livelli deficitari, documentati nella popolazione con LES, sono risultati correlati ad una maggior severità della “fatigue”, uno studio osservazionale ha dimostrato come la supplementazione orale in pazienti con LES e bassi livelli di 25(OH)D migliori questo parametro, quantificato mediante punteggio su scala VAS (6).

Ad ogni paziente il suo trattamento
“Fermo restando che la prima cosa da fare di fronte ad un paziente lupico con “fatigue” è di far emergere questa problematica – spiega la prof.ssa Mosca – lo step consequenziale è quello di capire le motivazioni alla base della sua insorgenza”.

“Ciò – continua la prof.ssa Mosca – è un punto cruciale in quanto non esiste una sola terapia della “fatigue”. Pertanto, se ci troviamo di fronte a lupus attivo, ha senso utilizzare farmaci rivelatisi efficaci nel trattamento del lupus – come ad esempio belimumab – che, nel controllare l'attività di malattia, controllano anche quella quota di “fatigue” che ad essa può essere attribuita”.

“In presenza, invece, di malattia attiva associata, ad esempio, a stato depressivo o a cattiva qualità del sonno, sarà opportuno considerare anche il ricorso ad opzioni di trattamento valide per le condizioni accessorie sopra citate”.

Prospettive future
La “fatigue” rappresenta, purtroppo, la comorbilità primaria di più frequente riscontro nei pazienti con LES. Si impone, pertanto, la necessità di migliorare nel prossimo futuro la misurazione della “fatigue” nei trial clinici per offrire soluzioni terapeutiche valide anche per contrastare questo problema che colpisce un paziente su 2 affetto da LES.

Non va trascurata, inoltre, la costante interazione esistente tra i diversi fattori che potrebbero contribuire alla “fatigue” sperimentata dai pazienti con LES – cattiva qualità del sonno, depressione, ansia, disturbi dell'umore, inattività fisica, obesità, insufficienza/deficit franco di vitamina D, altre comorbilità confondenti: contrastare la sola attività di malattia potrebbe non bastare!

Da ultimo, si impone la necessità di migliorare la ricerca nelle aree di intervento farmacologico e non farmacologico della “fatigue” associata al LES, allo scopo di ottimizzare, ed eventualmente ampliare, le opzioni di trattamento disponibili.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Piper BF. Pathophysiological Phenomena in Nursing: Human Responses to Illness. PA, USA: WB Saunders; 1993. pp. 279–302
2) Ahn GE et al. Fatigue in systemic lupus erythematosus. Int J Clin Rheumtol. 2012 Apr 1; 7(2): 217–227.
3) Cella D, Yount S, Sorensen M, Chartash E, Sengupta N, Grober J. Validation of the functional assessment of chronic illness therapy fatigue scale relative to other instrumentation in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 2005;32(5):811–819. [PubMed]
4) Navarra SV, Guzman RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, Phase 3 trial. Lancet. 2011;377(9767):721–731. [PubMed] ▪ Large study looking at a new drug for treatment of SLE.
5) Van Vollenhoven R, Zamani O, Wallace DJ. Belimumab, a Blys-specific inhibitor, reduces disease activity and severe flares in seropositive SLE patients: BLISS-76 study. 2010 (Abstract OP 0068). ▪ Large study looking at a new drug for treatment of SLE.
6) Ruiz-Irastorza G, Gordo S, Olivares N, Egurbide MV, Aguirre C. Changes in vitamin D levels in patients with systemic lupus erythematosus: effects on fatigue, disease activity, and damage. Arthritis Care Res. 2010;62(8):1160–1165. [PubMed]