Ortopedia e Reumatologia

Lupus, dosi intermittenti di metilprednisolone possono prolungare la remissione di malattia

L'impiego di somministrazioni intermittenti (pulse) di metilprednisolone sembra associarsi ad una remissione prolungata nei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico (LES), soprattutto quelli con attività di malattia moderata e grave. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su Arthritis Care & Research.

L’impiego di somministrazioni intermittenti (pulse) di metilprednisolone sembra associarsi ad una remissione prolungata nei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico (LES), soprattutto quelli con attività di malattia moderata e grave. Queste le conclusioni di uno studio recentemente pubblicato su Arthritis Care & Research.

Razionale e obiettivi dello studio
L'attività di malattia, in presenza di lupus eritematoso sistemico (LES), è notoriamente stata collegata ad un aumento del danno d'organo e della mortalità, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.
Sfortunatamente, anche i farmaci utilizzati per controllare le riacutizzazioni di LES possono essere anche causa di gravi morbilità e di riduzione della sopravvivenza e, in questo contesto, i glucocorticoidi (GC) rappresentano il paradigma di questo paradosso.

Pertanto, l’obiettivo fondamentale del trattamento di questi pazienti si basa su un adeguato controllo dell'attività del lupus insieme al raggiungimento di una tossicità minima correlata al trattamento.

Nonostante l'obiettivo generalizzato del trattamento dei pazienti lupici consista nel raggiungimento della remissione, ancora oggi manca una definizione universalmente accettata di questo stato di malattia
La task force internazionale Definitions of Remission in SLE (DORIS)  definisce la remissione come una riduzione dell'attività clinica del Lupus Eritematoso Sistemico 2000 (SLEDAI-2K) pari a 0 e non ammette dosi di prednisone >5 mg.

La remissione prolungata è ottenuta raramente non solo perché non si riesce a controllare l'attività del lupus, ma anche perché lo si fa utilizzando dosaggi di prednisone a lungo termine >5 mg/die.

La somministrazione ad intermittenza (pulse) di metilprednisolone (MP), stando ai dati di letteratura esistenti, attiva preferenzialmente la via non genomica dei glucocorticoidi e si associa, in tal modo, ad effetti antinfiammatori rapidi, potenti e quasi privi di tossicità. Tuttavia, l'impiego di MP è stato, fino ad ora, generalmente limitato alle manifestazioni gravi del lupus eritematoso sistemico (LES).

Studi relativi alla coorte Lupus-Cruces-Bordeaux hanno dimostrato l'effetto di somministrazioni intermittenti ripetute di metilprednisolone (MP) nel raggiungere la remissione renale completa, in presenza di nefrite lupica, nonché tassi elevati di remissione tra i pazienti trattati con un metodo che combina il MP con dosi ridotte di prednisone.Tuttavia, fino ad ora non era stato approfondito il ruolo specifico di MP in scenari clinici di lupus attivo diversi dalla nefrite lupica.

Di qui il nuovo studio, il cui obiettivo primario è stato quello di analizzare l'effetto di MP, somministrato durante il primo anno dopo la diagnosi di LES, nel raggiungimento di una remissione prolungata nei pazienti affetti da lupus in base al grado di attività alla presentazione clinica.

Tra gli obiettivi secondari dello studio, è stato analizzato l'effetto di MP sulla dose di GC orale ricevuta durante il primo anno e valutato il ruolo di altri agenti terapeutici nella remissione di malattia.

Risultati principali
Lo studio ha incluso 233 pazienti, con una prevalenza di donne (84,1%) e individui di etnia Caucasica (91,4%). L'età media alla diagnosi era pari a 40 anni.

Complessivamente, la remissione prolungata è stata raggiunta dal 57% dei pazienti con LES, con tassi di successo che variavano significativamente tra i livelli di gravità della malattia nel modo seguente:
- 70% per i casi lievi
-  48% per i casi moderati
-  27% per i casi gravi

L'impiego di MP è risultato associato ad una maggiore probabilità di raggiungere la remissione prolungata nell'intera coorte (propensity score [PS] - odds ratio [OR] aggiustato: 2,5; IC95%: 1,04-6,23; P =0,042), in particolare tra i pazienti con attività di malattia moderata (PS-adjusted OR: 5,28; IC95%: 1,27-21,97; P =0,022).

In termini di dosaggio dei glucocorticoidi, l'impiego di MP è stato collegato a dosi medie giornaliere più basse di prednisone durante il primo anno dopo la diagnosi tra i gruppi con attività di malattia moderata (media: 6,6 mg/d vs 10,2 mg/d; P =0,017) e grave (media: 14 mg/d vs 28 mg/d; P =0,015), mentre i pazienti con attività di malattia lieve hanno ricevuto dosi più elevate di glucocorticoidi (media: 6,8 mg/d vs 4,1 mg/d; P =0,03).

Passando alla valutazione secondaria del ruolo di altri agenti terapeutici nella remissione di malattia, è emerso che Il numero cumulativo di mesi in cui un paziente aveva impiegato l'idrossiclorochina (HCQ) è risultato predittivo di una remissione prolungata in tutti i gruppi di studio, ad eccezione dei pazienti con attività di malattia grave.

Dosi massime maggiori di prednisone sono risultate inversamente correlate al raggiungimento di una remissione prolungata (OR aggiustato: 0,96; IC95%: 0,94-0,98; P =0,001), soprattutto tra i gruppi con attività di malattia moderata e moderato-grave.

Da ultimo, l’impiego della ciclofosfamide è risultato associato a minori probabilità di ottenere una remissione prolungata tra i pazienti con attività di malattia moderata e moderata-grave.

Implicazioni dello studio
Nonostante tutti i limiti derivanti dal disegno osservazionale, nel complesso i risultati di questo studio hanno dimostrato che la somministrazione di MP a pazienti in fase iniziale con LES durante il primo anno di decorso della malattia risulta essere associata ad una maggiore frequenza di raggiungimento dello stato di remissione prolungata, scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro.

Questo effetto è stato osservato soprattutto tra i pazienti con un punteggio basale dell'indice di attività della malattia del lupus eritematoso sistemico 2000 (SLEDAI-2K) ≥6.
Non solo: l’impiego di MP ha comportato anche una riduzione delle dosi di prednisone somministrate ai pazienti con un punteggio SLEDAI-2K al basale ≥6.

Da ultimo, L'impiego prolungato di HCQ fin dalle prime fasi della malattia è stato un fattore predittivo di remissione prolungata, indipendentemente dal punteggio SLEDAI-2K di partenza.

Pertanto, questo studio suffraga l'impiego di MP nell’ indurre la remissione nei pazienti con LES, in particolare in quelli con attività moderata-grave.
Tutto ciò, combinato con la terapia universale con HCQ e l'impiego di dosi ridotte di prednisone orale, porterebbe ad un migliore controllo della malattia a lungo termine, con conseguenti effetti benefici sulla tossicità, sul danno d’organo e sulla sopravvivenza.

Nicola Casella

Bibliografia
Ruiz-Irastorza G et al. Methyl-prednisolone pulses and prolonged remission in systemic lupus erythematosus: a propensity score analysis of the longitudinal Lupus-Cruces-Bordeaux Inception cohort. Arthritis Care Res (Hoboken). Published online March 26, 2024. doi:10.1002/acr.25334
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