Qual è il motivo che spesso induce il reumatologo a cambiare il trattamento di un paziente, da micofenolato mofetile (MMF) a azatioprina (AZA) o viceversa?
Uno studio da poco pubblicato su Arthritis Care & Research analizza le ragioni di questo frequente passaggio e ne valuta l’effetto.

I pazienti affetti da Lupus Eritematoso Sistemico (LES) inclusi nello studio afferivano alla Lupus Clinic dell’Università di Toronto la quale, con il suo ‘Centro Studi per la Prognosi nelle Malattie Reumatiche’, raccoglie i dati clinici di questi pazienti dl 1970.

Il Dr. Murray B Urowitz ed i suoi collaboratori, autori del lavoro, seguono presso il Centro Studi una coorte di 1200 pazienti con LES in modo prospettico, con valutazioni clinimetriche ed esami immunologici che si ripetono secondo un rigoroso protocollo, a intervalli di tempo definiti.

Gli sperimentatori hanno calcolato l’attività globale della malattia nei 6 mesi precedenti il cambiamento della terapia e nei 6 mesi successivi, identificando poi le ragioni di tale cambiamento.
L’attività di malattia è infatti uno dei principali fattori predittivi di danno d’organo e mortalità nei pazienti con LES. Tuttavia non è ancora facile scegliere l’immunosoppressore più appropriato per ridurre o prevenire le recidive della malattia.

Attualmente i regimi terapeutici più comunemente prescritti nella fase di mantenimento della nefrite lupica sono l’azatioprina e il micofenolato mofetile. Vi è tuttavia un acceso dibattito su quale dei due immunosoppressori sia più efficace.

Lo studio ALMS ha infatti dimostrato la superiorità di MMF - dopo che la fase di induzione con ciclofosfamide si è dimostrata efficace – nell’allungare il tempo con cui il farmaco perde la sua efficacia e il tempo con cui si riacutizza l’impegno renale e compare la necessità di assumere terapie al bisogno (rescue medication) (2).

Al contrario lo studio MAINTAIN ha dimostrato l’equivalenza fra i due farmaci, che determinavano infatti una simile prevalenza di riacutizzazione (19% vs 25%) (3). Questo risultato è stato confermato anche da una meta-analisi di RCT, la quale suggerisce che MMF determina una prognosi simile a quella di AZA nella terapia di mantenimento, mentre MMF appare più sicuro rispetto ad AZA nel trattamento della nefrite lupica.

Nei 92 pazienti inclusi nello studio si sono verificati un totale di 108 switch, 89 da AZA a MMF e 19 da MMF a AZA.
Quando la ragione di tale cambiamento era la mancata risposta del paziente alla terapia, i ricercatori hanno osservato un miglioramento significativo dell’attività di malattia nei 6 mesi dopo lo switch rispetto ai 6 mesi precedenti (11,2 ± 6,1 vs 9,1 ± 5,7; p<0,0001).

Ad ogni modo, se lo switch era invece dovuto all’insorgenza di un evento avverso, ad una gravidanza, a un trapianto di rene o a problemi di natura economica, non è stato comunque osservato alcun peggioramento significativo dell’attività di malattia (6,7 ± 4,6 vs 5,9 ± 4,6 p<0,33).

Lo switch ha determinato un miglioramento anche nei valori di laboratorio (p=0,0006), mentre i parametri clinici hanno mostrato solo un trend di miglioramento (p=0,08).

Un dato interessante è che in 15 dei 19 pazienti (79%) cui il trattamento era stato sostituito per questioni di sicurezza, l’evento avverso si era risolto dopo lo switch.

Inoltre quando la ragione dello switch è il fallimento del farmaco, si sono verificati miglioramenti nell’attività di malattia ed una riduzione della dose di corticosteroidi dopo 6 mesi (24,9 ± 14,6 vs 18,3 ± 11,7; p =0,0002).

Un limite dello studio è rappresentato dall’esiguo numero di pazienti che sono passati da MMF ad AZA per inefficacia.
“Il passaggio da azatioprina a MMF è nella maggior parte dei casi dovuto al fallimento dell’azatioprina, mentre lo switch da MMF a AZA è principalmente dovuto a effetti indesiderati e gravidanza”, spiegano gli autori.

“Quando la ragione del cambiamento era diversa dal fallimento del farmaco, non si è osservato alcun peggioramento dell’attività di malattia globale. Il cambiamento come conseguenza di effetti indesiderati spesso porta all’eliminazione dell’effetto indesiderato”, concludono gli autori.

Francesca Sernissi
Riferimento
1.    Al Maimouni H, Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Switching treatment between mycophenolate mofetil and azathioprine in lupus patients: Indications and outcomes. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014 May 12.
2.    Dooley MA, Jayne D, Ginzler EM, Isenberg D, Olsen NJ, Wofsy D, et al. Mycophenolate versus azathioprine as maintenance therapy for lupus nephritis. N Engl J Med 2011; 365:1886-95.
3.    Houssiau F, D’Cruz D, Sangle S, Remy P, Vasconcelos C, Petrovic R, et al. Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN nephritis trial. Ann Rheum Dis 2010; 69:2083-9.