Malattia psoriasica senza artrite, ustekinumab sembra arrestarne la progressione ad artrite psoriasica

Il trattamento con ustekinumab, inibitore di IL-12/23, effettuato in pazienti con entesite subclinica e psoriasi (due manifestazioni di malattia psoriasica) ma senza artrite, sarebbe in grado di far regredire l'entesite entro 12 settimane dall'inizio del trattamento, mantenendo il beneficio almeno fino ad un anno. Queste le conclusioni principali di un piccolo studio pubblicato su Arthritis & Rheumatology che sembrano suggerire che l'impiego di questo farmaco potrebbe aiutare a prevenire la progressione di malattia ad artrite psoriasica (PsA).

Il trattamento con ustekinumab, inibitore di IL-12/23, effettuato in pazienti con entesite subclinica e psoriasi (due manifestazioni di malattia psoriasica) ma senza artrite, sarebbe in grado di far regredire l’entesite entro 12 settimane dall’inizio del trattamento, mantenendo il beneficio almeno fino ad un anno.

Queste le conclusioni principali di un piccolo studio pubblicato su Arthritis & Rheumatology che sembrano suggerire che l’impiego di questo farmaco potrebbe aiutare a prevenire la progressione di malattia ad artrite psoriasica (PsA).

Razionale dello studio
“La consapevolezza, alimentata dai dati, secondo cui la PsA può portare rapidamente a danno articolare irreversibile, limitazione funzionale e alterazione della qualità della vita ha determinato un’inevitabile modificazione del paradigma di trattamento di questa condizione verso la diagnosi e il trattamento precoce – scrivono gli autori nell’introduzione al lavoro”.

“Dal momento che – continuano i ricercatori – il 70% dei pazienti che sviluppano PsA mostrano un quadro clinico pregresso di psoriasi, i dermatologi sono, in teoria, gli specialisti medici più avvantaggiati per identificare le anomalie articolari alle giunture delle estremità del corpo”.

In alcune popolazioni di pazienti psoriasici, quasi il 2% dei casi sviluppa ogni anno PsA.

Ciò detto, nonostante l’aumentata attenzione dei dermatologi alle conseguenze della psoriasi e la promozione di screening per la PsA in pazienti con psoriasi, la prevalenza di malattia muscolo-scheletrica non diagnostica resta elevata, con percentuali di mancata diagnosi di PsA quantificate in un valore percentuale pari al 29% (quasi un paziente su 3) in pazienti sottoposti a visita dermatologica per psoriasi.

Alcuni studi hanno ipotizzato che l’entesite rappresenti l’anomalia primaria nella PsA, mentre altri hanno dimostrato che la sovra-espressione di IL-23 porti ad un fenotipo di spondiloartropatia che ha inizio a livello delle entesi.

“Dato il ruolo acclarato di IL-23 nello sviluppo di patologia spondiloartropatica, guidata da entesite – argomentano i ricercatori - non si può escludere un possibile beneficio derivante dall’adozione di una strategia terapeutica che blocchi l’asse IL-23/17 per il trattamento delle entesopatie nella PsA allo stadio iniziale. Di qui il nuovo studio, che ha voluto sondare l’efficacia dell’inibizione IL-12/23 sulla caratteristiche ecografiche di entesopatia subclinica in pazienti con psoriasi di grado moderato-severo, utilizzando il trattamento con ustekinumab nella modalità d’uso per la psoriasi”.

Disegno dello studio
Per verificare che i pazienti con entesite subclinica individuata mediante ecografia, ma senza artrite clinicamente apparente, potessero trarre beneficio dal trattamento con ustekinumab, i ricercatori hanno monitorato 73 pazienti con psoriasi a placche di grado moderato-severo mediante ecografia.

L’esame ecografico iniziale dello studio per ciascun paziente (e appartenente al gruppo controllo) si è focalizzato sull’analisi delle entesi degli arti superiori ed inferiori e delle borse adiacenti, allo scopo di rilevare la presenza di ispessimento, di variazioni ecografiche o di segnali Power Doppler.

Successivamente, le ecografie sono state ripetute nei soli pazienti a 12, 24 e 52 settimane.

Su 36 pazienti (49,3%) con riscontro di almeno un’anomalia alle entesi rilevata all’eco, 23 hanno consentito di partecipare allo studio. A questi si sono aggiunti 23 volontari sani, reclutati dai ricercatori in base alla similarità con i pazienti per età, sesso e BMI.

Il campione, in totale, era costituito da individui aventi un’età media di 42 anni, più della metà di sesso maschile, con mediana del BMI pari a 28,2 kg/m2 e un valore mediano di durata di psoriasi pari a 11 anni.

Il trattamento si basava sulla somministrazione sottocute di ustekinumab al dosaggio di 45 mg nei pazienti di peso inferiore ai 100 Kg e di 90 mg per quelli di peso superiore ai 100 Kg, somministrato all’inizio dello studio e, successivamente, a 4, 16, 28, 40 e 52 settimane.

Risultati principali
Dallo studio è emerso che i punteggi più elevati di infiammazione alle entesi, rilevati all’inizio dello studio, erano più elevati nella coorte di 23 pazienti psoriasici con entesite documentata a livello ecografico, che non nei volontari sani (9,9 vs.1).

A 24 settimane di trattamento con ustekinumab, invece, i punteggi medi di infiammazione alle entesi si sono ridotti del 42,2%, con una riduzione di 4,2 punti (IC95%= -6,3, -2,1; p<0,001) e del 47,5% ad un anno, con una riduzione di 4,7 punti (IC95%= -7,1, -2.3; p=0,001).

Su 598 entesi passate a scansione ecografica nei pazienti psoriasici, il 24,2% di queste mostrava almeno un’anomalia rispetto al 4,5% di entesi (su un totale di 598) osservate nel gruppo di controllo. Non solo: il numero medio di anomalie per paziente è stato pari a 8,7 rispetto ad appena 1 nei controlli.

Oltre alle anomalie infiammatorie alle entesi identificate, sono stati documentati segni di danno strutturale nel 15,9% delle entesi all’inizio dello studio rispetto al 6% nei controlli.

I punteggi medi di cronicità sono stati pari a 7,9 nei pazienti psoriasici rispetto a 2 nei controlli.

All’inizio dello studio, l’indice medio PASI (Psoriasis Area and Severity Index) era pari a 18, e l’area della superficie corporea affetta da psoriasi sfiorava il 30%.

A 24 settimane, invece, la risposta PASI75 è stata raggiunta dal 91,3% dei pazienti dello studio, mentre quelle PASI90 e PASI100, rispettivamente, dal 73,9% e dal 47,8%. Tali risposte si sono mantenute fino ad un anno dall’inizio del trattamento.

La percentuale di entesi con una o più anomalie infiammatorie è scesa da un valore iniziale del 24,2% al 14% a 24 settimane e al 10,4% ad un anno.

Invece sono state documentate - nell’ordine, una risoluzione, un miglioramento, nessun cambiamento e un peggioramento – rispettivamente, nel  62%, 7,5%, 29,4% e 1,1% a 24 settimane.

Riassumendo
Lo studio conferma che l’entesopatia subclinica non rappresenta una manifestazione comune nei pazienti psoriasici (49,3% dei 73 pazienti con psoriasi e almeno un’anomalia infiammatoria potenzialmente modificabile) e dimostra come le terapie che sopprimono l’entesopatia subclinica potrebbero essere in grado di prevenire lo sviluppo di PsA, almeno un un sottogruppo di casi. Sono ora necessari studi longitudinali che confermino quanto osservato, da condurre non “in aperto” come questo studio preliminare.

Nicola Casella

Bibliografia
Savage L, et al "Regression of peripheral subclinical enthesopathy in therapy-naive patients treated with ustekinumab for moderate-to-severe chronic plaque psoriasis" Arthritis Rheum 2018; doi:10.1002/art.40778.
Leggi