Malattie reumatiche, somministrazione a lungo termine di glucocorticoidi a dose ridotta presenta profilo rischio accettabile

Sono stati recentemente pubblicati online sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases i risultati di un report redatto da una Task Force EULAR che ha definito le condizioni sotto le quali il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi (GC) potrebbe avere un profilo di rischio accettabile, e comunque inferiore ai benefici ottenuti, nel trattamento delle malattie reumatiche.

Sono stati recentemente pubblicati online sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases i risultati di un report redatto da una Task Force EULAR che ha definito le condizioni sotto le quali il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi (GC) potrebbe avere un profilo di rischio  accettabile, e comunque inferiore ai benefici ottenuti,  nel trattamento delle malattie reumatiche.

Ciò, come dichiarato espressamente dagli autori nel documento, allo scopo di incrementare l'accettabilità dei GC a dose ridotta, somministrati a lungo termine nel trattamento delle malattie croniche infiammatorie reumatiche.

Cenni sulla metodologia di implementazione del documento
Nonostante l'esistenza di evidenze consistenti sul beneficio derivante dall'impiego di GC a dose ridotta nel trattamento dell'artrite reumatoide (AR) e di altre malattie reumatiche, la paura dei rischi associati al trattamento è oggetto di discussione sia nella classe medica sia tra i pazienti stessi, con posizioni a favore o contro l'impiego di questa classe di farmaci.

Di qui l'obiettivo di questa Task Force EULAR di raggiungere un consenso sulle condizioni specifiche per le quali il trattamento a lungo termine con GC a dose ridotta presenta un profilo di rischio ridotto al punto tale da risultare accettabile nel trattamento dell'AR e delle altre malattie reumatiche.

La Task Force comprendeva al suo interno reumatologi, epidemiologi, un endocrinologo, uno specialista in malattie infettive, altre figure professionali sanitarie, 4 pazienti affetti da malattie reumatiche e un documentalista biomedico.
Gli esperti inclusi nella Task Force sono state assegnati a 4 gruppi di discussione, ciascuno dei quali costituito comprendente almeno un paziente e un professionista sanitario rispettivamente “a favore”, “contro” o “neutrale” su ciascuno dei 4 eventi avversi (AE) più temuti legati all'impiego a lungo termini di GC: osteoporosi, iperglicemia/diabete mellito/ malattie CV e infezioni.

Dopo una ricerca sistematica della letteratura, i 4 gruppi di discussione hanno censito in maniera critica l'evidenza disponibile sui 4 AE sopra citati legati all'impiego a lungo termine dei GC e presentato i risultati della loro revisione critica agli altri gruppi. A ciò è seguita la compilazione di un questionario strutturato per la discussione finale e la valutazione del consenso.

Risultati del processo di revisione della letteratura
Come ha ricordato ai microfoni di Pharmastar il prof. Maurizio Cutolo (past-president EULAR e professore di Reumatologia presso il DIMI-Università di Genova  IRCCS San Martino, nonchè esponente da 10 anni della Task Force che ha elaborato il documento qui in discussione), “...i membri della Task Force hanno convenuto sul fatto che il livello di rischio associato alla terapia a lungo termine con GC è dose-dipendente: sotto i 5 mg/die prednisone equivalenti, il rischio di effetti collaterali è minimo (se non praticamente nullo) (eccezion fatta per i pazienti a rischio cardiovascolare elevato).

Tra i 5 e 10 mg prednisone equivalenti, invece, esistono ancora dei margini di dubbio. Si ritiene, in questo caso, che il livello di rischio sia paziente-specifico, ovvero dipenda dalla presenza/assenza di altri fattori di rischio o complicazioni cliniche, che possono aumentare o non far variare il livello di rischio stesso (tab. 1 e 2).
A dosaggi >10 mg prednisone equivalenti, infine, il rischio di effetti collaterali è molto elevato.







Implicazioni del documento
Nonostante la limitata disponibilità di dati qualitativamente robusti, con risultati degli studi spesso contraddittori e a rischio di bias per il disegno eterogeneo (differenze di dosaggio di GC, periodi di trattamento, caratteristiche dei pazienti e durata totale della terapia), le conclusioni della revisione critica della letteratura sull'impiego dei GC a lungo termine nelle malattie reumatiche hanno sostanzialmente permesso di definire che il livello di rischio associato all'impiego di questi farmaci dipende sia da fattori dose-specifici (basse dosi efficaci e sicure), sia paziente-specifici.

L'importanza del loro impiego nelle malattie reumatiche, in particolare l'AR, è stata ribadita dal prof. Cutolo che, nel ricordare la sua partecipazione ad un'altra Task Force EULAR dedicata alla formulazione delle nuove LG EULAR nell'AR (in uscita in autunno), ha sottolineato come, dalla discussione in corso, sia emersa l'indicazione a confermare in questi pazienti l'impiego di GC a basso dosaggio (naturalmente in relazione alla severità di malattia) fin dalla diagnosi, in associazione con un DMARD convenzionale – MTX o leflunomide – e prevedendone la progressiva riduzione al miglioramento del quadro clinico.

Nelle conclusioni del documento sull'impiego dei GC a lungo termine nelle malattie reumatiche, gli autori del lavoro sottolineano la necessità di implementare le raccomandazioni esistenti nel disegno dei nuovi trial clinici, allo scopo di migliorare la riproducibilità e la comparabilità dei risultati.

Inoltre, gli autori ribadiscono la necessità di tenere comunque nella dovuta considerazione i fattori di rischio generali e associati all'impiego di GC e i fattori protettivi, come uno stile di vita sano, quando si valutano il rischio corrente e quello futuro associati all'impiego in cronico di questa classe di farmaci.

Nicola Casella


Strehl C et al. Defining conditions where long-term glucocorticoid treatment has an acceptably low level of harm to facilitate implementation of existing recommendations: viewpoints from an EULAR task force. ARD Online First, published on March 1, 2016 as 10.1136/annrheumdis-2015-208916
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