Malattie reumatologiche e incidenza di polmoniti da Pneumocisti: identificati fattori di rischio

Trattamento concomitante con "pulse" di steroidi e linfopenia al basale: questi alcuni tra i fattori di rischio di polmoniti da Pneumocisti, identificati in una coorte di pazienti affetti da malattie reumatologiche, in terapia con steroidi. Lo studio, pubblicato su Arthritis Research & Therapy, ha evidenziato anche un beneficio derivante dal trattamento profilattico con trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) proprio in questo sottogruppo di pazienti a rischio elevato.

Trattamento concomitante con “pulse” di steroidi e linfopenia al basale: questi alcuni tra i fattori di rischio di polmoniti da Pneumocisti, identificati in una coorte di pazienti affetti da malattie reumatologiche, in terapia con steroidi.

Lo studio, pubblicato su Arthritis Research & Therapy, ha evidenziato anche un beneficio derivante dal trattamento profilattico con trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) proprio in questo sottogruppo di pazienti a rischio elevato.

Razionale e disegno dello studio
“L'incidenza di polmoniti da Pneumocisti in pazienti affetti da malattie reumatologiche resta ancora oggi incerta – scrivono i ricercatori nell'introduzione al lavoro. -  (…) Alcuni studi hanno documentato una prevalenza compresa tra l'1% e il 7% nei pazienti con LES, tra il 2% e il 37,5% nei pazienti affetti da miositi infiammatorie e tra il 6% e il 17% in quelli affetti da granulomatosi di Wegener. L'ampio spettro di prevalenza di questa condizione negli studi sopra citati suggerisce che l'incidenza di polmoniti potrebbe essere differente in relazione all'impiego di agenti immunosoppressori.

Il fattore di rischio più significativo per l'insorgenza di polmoniti da Pneumocisti in pazienti senza HIV è rappresentato dal trattamento con dosi da moderate ad elevate di steroidi, che rappresentano il principale agente terapeutico utilizzato per la maggior parte delle malattie di pertinenza reumatologica.

In uno studio condotto dalla stessa equipe di ricerca era stato dimostrato come il trattamento in profilassi con TMP-SMX fosse in grado di ridurre in modo statisticamente significativo l'incidenza di polmoniti da Pneumocisti in pazienti con malattie reumatologiche, sottoposti a trattamento prolungato (uguale o superiore a 4 settimane) con dosi elevate di steroidi (uguali o superiori a 30 mg/die), con un profilo di safety accettabile.

Non era ancora chiaro, tuttavia, se la profilassi in questione fosse giustificata in pazienti sottoposti a dosaggi più ridotti di steroidi, né era stata finora effettuata una caratterizzazione adeguata dell'incidenza di polmoniti da Pneumocisti e dei suoi fattori di rischio in questo gruppo di pazienti.

L'obiettivo primario dello studio è stato, allora, quello di studiare l'incidenza di polmoniti da Pneumocisti in pazienti affetti da malattie reumatologiche, sottoposti per 4 o più settimane a terapia con steroidi a dosi non elevate, notoriamente ad azione immunosoppressiva. Inoltre, i ricercatori hanno voluto saggiare il profilo rischio-beneficio di un trattamento profilattico contro le polmoniti in questione con TMP-SMX.

Per fare ciò, i ricercatori hanno reclutato 27.227 pazienti, sottoposti a trattamento con steroidi a dose ridotta (<15 mg/die) e 1.065 pazienti sottoposti a trattamento steroideo a dosi intermedie (da 15 a 30 mg/die), e li ha sottoposti ad un follow-up della durata di 14 anni.

L'endpoint primario consisteva nel determinare se il tasso di incidenza ad un anno di polmoniti da Pneumocisti in ciascuno dei due gruppi di pazienti sopra identificati fosse >0,1 per 100 persone-anno.

L'incidenza di polmoniti da Pneumocisti in pazienti sottoposti a terapia steroidea è dose-dipendente
I risultati hanno mostrato che il tasso di incidenza di polmoniti da Pneumocisti ad un anno era pari a 0,01 per 100 persone-anno (IC95%= 0,001-0,03) nel gruppo sottoposto a terapia steroidea a dosaggio ridotto (mancato soddisfacimento dell'endpoint primario). Di conseguenza, solo il gruppo di pazienti sottoposto a trattamento con steroidi a dosaggio intermedio è passato alla fase successiva dello studio, che prevedeva la valutazione del beneficio derivante dal trattamento profilattico con TMP-SMX.

L'incidenza di polmoniti da Pneumocisti è associata ad alcuni fattori di rischio specifici
A questo punto, i ricercatori sono ricorsi alla profilassi con TMP-SMP in 45 casi di trattamento nel gruppo sottoposto a terapia steroidea a dosi intermedie. Gli altri casi di trattamento non riconducibili a trattamento profilattico hanno individuato il gruppo di controllo, per i successivi confronti.

I risultati di questa fase dello studio hanno mostrato che, in 1.018 persone-anno, vi erano cinque casi di polmonite da Pneumocisti, tutti occorsi nel gruppo di controllo (tasso di incidenza: 0,5 per 100 persone-anno, IC95%=0,2-1,2).

Non solo: un'analisi ulteriore ha mostrato che il trattamento concomitante con “pulse” di steroidi e la linfopenia al basale si accompagnavano al rischio più elevato di polmoniti da Pneumocisti.
Nello specifico, su 173 episodi di trattamento che coinvolgevano uno dei due fattori summenzionati – gruppo ad “alto rischio” - il tasso di incidenza di polmoniti da Pneumocisti era pari a 3,4 per 100 persone-anno (IC95%= 1,1-8). Per contro, non sono stati documentati casi di polmonite negli altri episodi di trattamento.

TMP-SMX è risultato associato ad una riduzione del rischio di polmonite da Pneumocisti nel gruppo “ad alto rischio”, anche se tale dato non ha raggiunto la significatività statistica (aHR= 0,2; IC95%= 0,001-2,3). Inoltre, il tasso di incidenza di reazioni avverse da farmaco è stato pari aa 41,5 per 100 persone-anno (IC95%=22,3-71,6).

Le implicazioni dello studio
Riassumendo, l'incidenza di polmoniti da Pneumocisti in pazienti affetti da malattie reumatologiche. trattati in modo prolungato con steroidi a dosi intermedie, dipende dalla presenza di fattori di rischio. Inoltre, il trattamento profilattico con TMP-SMX potrebbe dare benefici maggiori proprio nel sottogruppo a rischio più elevato (pazienti con terapia concomitante con “pulse” di steroidi e linfopenia al basale).

“I risultati del nostro studio – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro – hanno documentato l'esistenza di una relazione dose-dipendente tra l'incidenza di polmoniti da Pneumocisti e l'impiego di steroidi, proponendo una soglia posologica per il trattamento con questi farmaci (in presenza/assenza di altri fattori di rischio) per la quale è giustificabile il trattamento profilattico con TMP-SMX per prevenire le polmoniti in questione”.

Nicola Casella

Bibliografia
Park JW et al. Pneumocystis pneumonia in patients with rheumatic diseases receiving prolonged, non-high-dose steroids—clinical implication of primary prophylaxis using trimethoprim–sulfamethoxazole. Arthritis Res Ther. 2019; 21: 207.  Published online 2019 Sep 14. doi: 10.1186/s13075-019-1996-6
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