Morbo di Paget, pubblicate nuove linee guida su diagnosi e gestione malattia

Sono state recentemente pubblicate sulla rivista JBMR le nuove linee guida sulla diagnosi e la gestione del morbo di Paget, frutto del lavoro congiunto dell'associazione britannica sulla malattia, l'ECTS (the European Calcified Tissues Society) e l'IOF (the International Osteoporosis Foundation). Le nuove Linee Guida sono state implementate grazie all'adozione della metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), un approccio sistematico allo sviluppo delle LG internazionalmente condiviso.

Sono state recentemente pubblicate sulla rivista JBMR le nuove linee guida sulla diagnosi e la gestione del morbo di Paget, frutto del lavoro congiunto dell’associazione britannica sulla malattia, l’ECTS (the European Calcified Tissues Society) e l’IOF (the International Osteoporosis Foundation).

Le nuove Linee Guida (LG) sono state implementate grazie all’adozione della metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), un approccio sistematico allo sviluppo delle LG internazionalmente condiviso.

Il morbo di Paget è una malattia metabolica ereditaria dell’osso, causa di deformità ossea dovuta ad una loro crescita anomala che le rende più grandi e più morbide. E’ causa di possibile perdita dell’udito, invaginazione basilare del cranio, idrocefalo ostruttivo, stenosi del canale spinale e paraplegia. Si ritiene che, alla base dei meccanismi sottostati la malattia, vi siano anomalie dei processi di rimodellamento osseo, dovuti ad incremento dell’attività osteoclastica e osteoblastica. I pazienti affetti da morbo di Paget potrebbero essere portatori di suscettibilità genetica allo sviluppo di malattia, che può essere innescata da fattori ambientali, anche se questa ipotesi non è stata ancora confermata.

Cenni sulle modalità di implementazione delle raccomandazioni
Per l’implementazione di queste LG, è stata condotta, in primis, una rassegna sistematica esperta della letteratura, condotta sui principali database bibliografici esistenti, finalizzata a trovare tutti i lavoro pubblicati in merito ad alcuni quesiti clinici relativi alla PsA, preformulati da un team di esperti.

La qualità dell’evidenza è stata valutata ricorrendo alla metodologia GRADE (the Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) da tempo in uso in tutte le recenti LG internazionali (v. ACR).

Tra le caratteristiche principali del metodo GRADE vi sono un'attenta profilazione dei gruppi di pazienti degli interventi terapeutici, delle alternative terapeutiche e degli outcome, nonché una classificazione della qualità dell'evidenza utilizzata per l'implementazione delle raccomandazioni e la determinazione della forza delle stesse in base alla qualità dell'evidenza, al bilancio rischi-benefici, alla preferenza dei pazienti relativa alle opzioni di trattamento nonché all'esperienza clinica.

Le raccomandazioni implementate sono state classificate come “fortemente a favore”, “debolmente  a favore”, “fortemente contro” e “debolmente contro” sulla base della qualità dell'evidenza disponibile.

In ragione della limitata disponibilità di dati in alcune aree toccate dalla ricerca sistematica della letteratura, si è spesso rilevata una qualità dell’evidenza bassa o molto bassa e ciò è stato alla base delle classificazione delle raccomandazioni implementate come “condizionali”.

La rassegna sistematica della letteratura disponibile sui test diagnostici e le opzioni di trattamento farmacologiche e non farmacologiche ha portato all’implementazione di 12 raccomandazioni e di 5 raccomandazioni condizionali, mentre le evidenze sono risultate insufficienti per rispondere ad otto domande formulate dagli esperti.

Tutte le raccomandazioni “condizionali” sono state accompagnate da una spiegazione scritta, che spiega le ragioni per ciascuna decisione raggiunta e le condizioni in corrispondenza delle quali sarebbe preferibile ricorrere a scelte alternative.

Sintesi delle raccomandazioni principali
Lasciando al lettore la disamina completa del documento, che è molto articolato e dettagliato, pubblichiamo di seguito una breve sintesi delle raccomandazioni principali estrapolate dai diversi set di raccomandazioni sopra citate.

1)    Si raccomanda il ricorso alla scintigrafia ossea, in aggiunta all’esame radiografico, per definire in modo completo e accurato l’estensione della malattia metabolicamente attiva nei pazienti con morbo di Paget

2)    Si raccomanda l’esecuzione del test per la rilevazione della fosfatasi alcalina totale (ALP) nel siero come test di screening metabolico di prima linea, da combinare con test della funzione epatica per la rilevazione della presenza di malattia metabolicamente attiva

3)    Si raccomanda il ricorso ai bisfosfonati per il trattamento del dolore osseo associato al morbo di Paget, in particolare acido zoledronico.
Allo stesso tempo, però, la commissione responsabile dell’implementazione di queste LG ha concluso che non esistono evidenze sufficienti per raccomandare il ricorso a questo tipo di farmaci per altre caratteristiche legate al morbo di Paget, quali il miglioramento della qualità della vita, la prevenzione delle fratture e delle deformità ossee, la prevenzione della progressione dell’osteoartrosi e della perdita di udito, e la riduzione della perdita di sangue prima del ricorso alla chirurgia ortopedica elettiva.
Da ultimo, per quanto i BSF si siano rivelati efficaci nel ridurre in modo significativo i marker biochimici di rimodellamento osseo (con particolare riferimento ai livelli elevati di fosfatasi alcanina), non sono stati documentati benefici clinici certi in termini di soppressione dei meccanismi di turnover osseo

4)    Si raccomanda l’adozione di un trattamento mirato a migliorare la sintomatologia piuttosto che una strategia treat-to-target avente l’obiettivo di normalizzare i livelli di ALP totale

5)    Si raccomanda il ricorso ad intervento di artroplastica totale dell’anca o del ginocchio nei pazienti affetti da morbo di Paget che sviluppano osteoartrosi e nei quali il trattamento medico risulta inadeguato. Non vi sono, però, informazioni sufficienti per raccomandare un tipo di approccio chirurgico rispetto ad un altro


NC

Bibliografia
Ralston SH, Corral-Gudino L, Cooper C, et al. Diagnosis and Management of Paget's Disease of Bone in Adults: A Clinical Guideline. J Bone Miner Res 2019 Feb 25:e3657. doi: 10.1002/jbmr.3657. [Epub ahead of print]
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