I reni, come è noto, svolgono funzioni fondamentali come la filtrazione del sangue, l’eliminazione delle tossine e il mantenimento dell’equilibrio dei liquidi e dei sali minerali all’interno dell’organismo.
Se non vengono protetti o trattati adeguatamente in caso di nefrite lupica, possono andare incontro a danni anche gravi, fino all’insufficienza renale.
Per questo motivo, iniziare presto la terapia e seguirla correttamente è essenziale per proteggere i reni e mantenere una buona qualità della vita.

Non esiste una cura definitiva per il lupus, e quindi neanche per la nefrite lupica. Tuttavia, è possibile controllare la malattia grazie a terapie efficaci e personalizzate, riducendo al minimo i danni renali e migliorando significativamente la qualità di vita.

Gli obiettivi della terapia della nefrite lupica
I medici che curano la nefrite lupica si pongono alcuni obiettivi chiari:

1. Controllare l'infiammazione: ridurre l’attività del sistema immunitario che causa il danno ai reni.
2. Preservare la funzione renale: evitare che la malattia peggiori e porti all’insufficienza renale cronica.
3. Ridurre la proteinuria: la proteinuria (perdita di proteine nell'urina) è un segno di danno renale e un fattore di rischio per la progressione della malattia. La terapia cerca di ridurre la proteinuria, aiutando a preservare la funzione renale.
4. Indurre la remissione: far “riposare” la malattia, cioè ridurre i sintomi e i segni biologici fino ad annullarli.
5. Prevenire le ricadute: mantenere la remissione nel tempo con terapie di mantenimento.
6. Minimizzare gli effetti collaterali dei farmaci: bilanciare efficacia e sicurezza della terapia.
7. Migliorare la qualità della vita del paziente, considerando anche aspetti psicologici, familiari e sociali.

Il percorso terapeutico: induzione e mantenimento
Il trattamento della nefrite lupica è personalizzato e si basa su diversi fattori, come:

• la classe della nefrite (definita in base alla biopsia renale);
• la gravità delle manifestazioni cliniche; 
• la presenza di altre manifestazioni del lupus; 
• la risposta del paziente alle terapie precedenti.

Le principali classi di farmaci utilizzati
Nel trattamento della nefrite lupica, i farmaci possono essere classificati in base alla funzione nel percorso terapeutico (cioè fase di induzione, mantenimento, come avveniva in passato ) oppure in base al tipo di struttura e al meccanismo d’azione (tab.1).
“Focalizzandoci su questo approccio – spiega ai microfoni di PharmaStar la dr.ssa Francesca Romana Spinelli (ricercatrice in Reumatologia, Sapienza Università di Roma).  “…possiamo dividere i farmaci in due grosse categorie: farmaci biologici e farmaci sintetici”.

“I primi – continua - sono anticorpi monoclonali diretti contro molecole dell'infiammazione responsabili della malattia e implicate nella nefrite lupica.
Tra i farmaci sintetici, invece, abbiamo gli immunosoppressori tradizionali, che “rallentano” l’attività del sistema immunitario e, al contempo, consentono di ridurre l’impiego di cortisone (i cui effetti collaterali legati all’impiego a lungo termine sono ampiamente noti) e gli inibitori della calcineurina, che bloccano l'attivazione dei linfociti T impedendo la trascrizione della citochina pro-infiammatoria IL-2. Questo porta a riduzione della proliferazione delle cellule T effettrici, utile per calmare l'infiammazione.

“I farmaci biologici – aggiunge Spinelli - vengono somministrati per via endovenosa o sottocutanea, mentre i sintetici sono per lo più somministrati per via orale”.
 I farmaci sopra indicati sono notoriamente impiegati per il trattamento del lupus e della nefrite lupica.
Negli ultimi anni, tuttavia, sono stati approvati farmaci che possono essere utilizzati specificatamente per il trattamento della nefrite lupica.

Tra questi si segnalano:

• un inibitore della calcineurina, più potente e più stabile degli inibitori di calcineurina convenzionali, che si caratterizza per una migliore tollerabilità rispetto agli inibitori della calcineurina convenzionali, con vantaggi anche in termini di riduzione della proteinuria, prevenzione delle riacutizzazioni di malattia e riduzione del ricorso all’impiego di corticosteroidi (notoriamente associati, nel lungo termine, all’insorgenza di effetti collaterali importanti, quali il ricordiamo diabete, l'ipertensione, l'osteoporosi e le infezioni).
• un anticorpo monoclonale che blocca una proteina importante per l’attivazione dei linfociti B, coinvolti nell’attacco autoimmune. Anche questo farmaco si è dimostrato in grado di ridurre la proteinuria e a proteggere la funzione renale.

Altri farmaci sono attualmente utilizzati al di fuori dell’indicazione terapeutica (off label), mentre sono in corso studi su farmaci biologici già noti o in fase di sperimentazione.

Terapie combinate: un nuovo approccio di trattamento
“La strategia terapeutica sta cambiando profondamente - spiega ai nostri microfoni la dr.ssa Ivana Capuano (ricercatrice in Nefrologia, Università degli Studi di Napoli Federico II) - ed è sempre più comune l’impiego combinato di più farmaci. Considerando le linee guida KDIGO, oltre alla duplice terapia immunosoppressiva di induzione (corticosteroide+micofenolato), è approvata la triplice terapia immunosoppressiva (già nell’induzione e non solo nel mantenimento), ossia corticosteroidi+micofenolato+anticorpo monoclonale/inibitori della calcineurina. Questa strategia ha l’obiettivo di raggiungere più rapidamente la remissione clinica e, soprattutto, di ridurre l’impiego prolungato di corticosteroidi, noti per i loro effetti collaterali significativi”.

"È la dose cumulativa di corticosteroide che aumenta la mortalità e il rischio infettivo nei nostri pazienti," avverte Capuano. "L’associazione con i nuovi farmaci consente di abbassare il dosaggio del cortisone sin dall’inizio e procedere più velocemente alla sua riduzione".

L’obiettivo a lungo termine è chiaro: “La sfida è identificare pazienti che possano sospendere il corticosteroide grazie alla triplice terapia, così da ridurre i danni associati all’esposizione prolungata ai farmaci immunosoppressivi” sottolinea la dr.ssa Capuano.

Un approccio guidato dalla biopsia renale
Oggi si cerca sempre più di personalizzare la terapia in base al tipo di nefrite (esistono diverse classi, dalla I alla VI, secondo la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità), alla gravità della malattia e alla risposta del paziente (tab.2).
Per trattare in modo efficace la nefrite lupica, è essenziale conoscere l'esatta classe istologica della malattia.

Le forme proliferative, in particolare la classe III e IV, sono quelle con prognosi peggiore.
A conferma del nuovo approccio di trattamento, non più sequenziale ma combinato, la dr.ssa Spinelli ha ricordato come “…ad esempio, le nuove linee guida EULAR sul lupus del 2023, relativamente al trattamento della nefrite lupica, suggeriscano che il trattamento con i nuovi farmaci disponibili possa essere preso in considerazione come terapia add on sin dall’inizio nel trattamento della malattia di classe III-IV”.

L’importanza del monitoraggio e dello stile di vita
La terapia farmacologica è solo una parte della gestione della nefrite lupica. È fondamentale, quindi che il paziente:

• Faccia controlli regolari (esami del sangue, delle urine, pressione arteriosa, etc.).
• Segnali al medico qualsiasi sintomo nuovo o effetto collaterale.
• Segua uno stile di vita sano: alimentazione equilibrata, attività fisica moderata, evitare il fumo, proteggersi dal sole (il lupus è fotosensibile).
• Sia aderente alla terapia: non sospendere i farmaci senza parlarne con il medico, anche se ci si sente bene.

Convivere bene con la nefrite lupica? Oggi si può!                                                
"La nefrite colpisce almeno il 30% dei nostri pazienti con lupus – afferma la dr.ssa Spinelli, rivolgendosi ai colleghi reumatologi -. Non dobbiamo mai trascurare la funzione renale nel follow-up e, soprattutto, mai rinunciare alla biopsia renale".
La dr.ssa Capuano invita i colleghi nefrologi a tenere conto delle novità introdotte nella terapia della nefrite lupica: “Stiamo vivendo un cambiamento di paradigma: oggi abbiamo nuovi strumenti non solo per trattare la nefrite lupica attiva, ma anche per gestire la malattia renale cronica che ne consegue”.

Affrontare una diagnosi di nefrite lupica può spaventare, ma oggi, grazie ai progressi della medicina, le possibilità di curare e controllare la malattia sono molto aumentate. Con un trattamento precoce e personalizzato, e con il giusto supporto medico, psicologico e familiare, è possibile mantenere una buona qualità della vita e proteggere i reni nel lungo periodo.
Parlare apertamente con il proprio medico, porre domande, informarsi, e partecipare attivamente alle decisioni terapeutiche aiuta a sentirsi più forti e più consapevoli del proprio percorso.


Tabella 1 – Opzioni di trattamento della nefrite lupica in base al timing di impiego

Farmaco / Classe	Classificazione farmacologica	Ruolo clinico-funzionale
Corticosteroidi (es. prednisone)	Sintetici (glucocorticoidi, non immunosoppressori)	Controllo rapido dell’infiammazione –utilizzati in fase di induzione
Immunosoppressori tradizionali	Sintetici	Mantenimento della remissione, riduzione cortisone; induzione (nei casi severi) o induzione+mantenimento o mantenimento a seconda molecole utilizzate
Antimalarici	Sintetici (immunomodulanti)	Terapia add-on in tutte le fasi – riduce riacutizzazioni
Inibitori della calcineurina	Sintetici o "biomimetici avanzati"	Induzione + mantenimento, riduzione proteinuria. Quello più recente si caratterizza per maggiore tollerabilità
Farmaci biologici	Biologici (anticorpi monoclonali)	Terapia add-on → rafforzamento terapia, riduzione cortisone

Tabella 2 – Classificazione ISN/RPS gravità nefrite lupica

 

Classe	Descrizione	Gravità clinica	Trattamento tipico
Classe I	Lupus mesangiale minimo	Normale alla microscopia ottica; immunofluorescenza positiva	Asintomatica, molto lieve; monitoraggio
Classe II	Lupus mesangiale proliferativo	Ispessimento mesangiale; possibile proteinuria lieve	Lieve; antimalarici o lieve immunosoppressione
Classe III	Lupus nefritico focale	<50% dei glomeruli con lesioni attive	Moderata; steroidi + immunosoppressori
Classe IV	Lupus nefritico diffuso	≥50% dei glomeruli con lesioni gravi	Grave; steroidi + forti immunosoppressori
Classe V	Lupus membranoso	Ispessimento della membrana basale; proteinuria nefrosica	Variabile; immunosoppressione se sintomatica
Classe VI	Glomerulosclerosi avanzata	>90% dei glomeruli sclerotici	Irreversibile; supporto, dialisi o trapianto

Bibliografia di riferimento

1. Fanouriakis A, et al. 2023 Update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Annals of the Rheumatic Diseases. 2023.
2. Almaani S, Meara A, Rovin BH. Update on lupus nephritis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology (CJASN). 2017;12(5):825–835.
3. Avasare R, Drexler Y, Caster DJ, Mitrofanova A, Jefferson JA. Management of Lupus Nephritis: New Treatments and Updated Guidelines. Kidney360. 2023 Oct 1;4(10):1503-1511. doi: 10.34067/KID.0000000000000230. PMID: 37528520; PMCID: PMC10617804.
4. Furie R, et al. Two-Year, Randomized, Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis (BLISS-LN). New England Journal of Medicine. 2020;383:1117–1128.
5. Rovin BH, et al. Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1 trial). The Lancet. 2021;397(10289):2070–2080.
6. UpToDate – Treatment and prognosis of lupus nephritis. Disponibile su: https://www.uptodate.com (ultimo accesso: aprile 2025).
7. Lupus Foundation of America – Lupus Nephritis Resource Center. Disponibile su: https://www.lupus.org
8. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) – Lupus and Kidney Disease (Lupus Nephritis). Disponibile su: https://www.niddk.nih.gov