Sono appena state pubblicate online su Arthritis Care and Research le linee guida dell'American College of Rheumatology (ACR) sulla gestione dei pazienti con nefrite lupica, nelle quali è contenuto un algoritmo dettagliato per il trattamento dei pazienti con malattia di gravità moderata (classe III e IV). Per questi pazienti, il trattamento dovrebbe iniziare di norma con ciclofosfamide o micofenolato mofetile, considerati equivalenti in base a studi recenti di qualità elevata, una metanalisi e l'opinione di esperti.


Le raccomandazioni (stilate da un comitato di 24 autori, coordinati da Bevra Hahn, della University of California Los Angeles) sono le prime messe a punto dall’ACR per affrontare nello specifico il problema della nefrite lupica. In precedenza, infatti, le indicazioni per la gestione dei pazienti con questa condizione erano incluse nelle linee guida generali sul lupus eritematoso sistemico (LES).


Nell’introduzione, gli autori spiegano che negli Stati Uniti, circa un terzo degli adulti con LES mostra segni di nefrite al momento della diagnosi e più della metà può svilupparla durante i primi 10 anni di malattia.

La nefrite resta una delle complicanze più devastanti del LES e gli autori auspicano che nei pazienti trattati secondo linee guida si riducano le probabilità di sviluppare un’insufficienza renale terminale.


La gestione inizia per tutti i pazienti con la biopsia renale, che è fondamentale per valutare l'entità della nefrite, mentre le raccomandazioni per la terapia variano in modo sostanziale a seconda dello stadio della malattia.

I pazienti nefrite lupica di classe I o II (con lesioni minime o una proliferazione limitata al mesangio) in genere non hanno bisogno di farmaci immunosoppressori e possono essere gestiti di solito con l'idrossiclorochina, raccomandata anche per i pazienti con malattia più grave.


Per la maggior parte dei pazienti con nefrite di classe III o superiore, i caposaldi del trattamento sono la ciclofosfamide e il micofenolato mofetile.

L'algoritmo di trattamento per la malattia di classe III e IV prevede una terapia iniziale con micofenolato mofetile al dosaggio di a 2-3 g/die per 6 mesi oppure ciclofosfamide somministrabile a 500 mg/m2 o 1000 una volta al mese oppure 500 mg ogni 2 settimane per 12 settimane, seguita da micofenolato mofetile o azatioprina.


Qualunque sia il farmaco usato, deve essere associato durante la fase di induzione anche con un trattamento per 3 giorni con corticosteroidi per via endovenosa seguiti da prednisone per bocca, ridotto progressivamente dopo poche settimane.


Secondo l'algoritmo, i pazienti devono essere controllati dopo 6 mesi per valutare se ci sono stati miglioramenti e coloro in cui si è ottenuta una netta riduzione dei sintomi dovrebbero essere sottoposti a una terapia di mantenimento con micofenolato mofetile o azatioprina più steroidi a basso dosaggio.
Invece, i pazienti che non hanno risposto al regime di induzione con uno dei due immunosoppressori dovrebbero provare con l’altro. In quelli che non rispondono nemmeno al secondo immunosoppressore, i medici possono provare con rituximab o con gli inibitori della calcineurina.


Nei pazienti con nefrite di classe IV o V con formazioni a mezzaluna l’induzione dovrebbero includere gli steroidi al dosaggio massimo, mentre nei pazienti di classe V con una nefrite “membranosa pura" si dovrebbero usare steroidi a basso dosaggio più micofenolato mofetile, e non la ciclofosfamide.

Nei pazienti con malattia di classe VI, la forma più grave e avanzata, in cui la sclerosi glomerulare raggiunge il 90%, è improbabile che gli immunosoppressori possano offrire un beneficio e secondo le linee guida ed è necessaria una "preparazione per la terapia sostitutiva renale".

La maggior parte di queste raccomandazioni non sono applicabili alle donne in gravidanza in quanto la maggior parte degli immunosoppressori non è sicura per il feto. Nelle future mamme sono invece indicati l’idrossiclorochina più gli steroidi, aggiungendo azatioprina alla dose massima di 2 mg/kg nei casi più ostinati.


Le linee guida indicano anche gli esami da eseguire regolarmente, che comprendono la misurazione della pressione arteriosa, l’esame delle urine, il rapporto proteine/creatinina, la creatinina sierica, i llivelli di C3/C4 e i titoli anticorpali anti-DNA. La frequenza di esecuzione dei test varia in base allo stadio della malattia, ma nella maggior parte dei casi dovrebbero essere eseguiti ogni 1-3 mesi fino a quando è presente la nefrite.


B. Hahn, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res 2012; DOI: 10.1002/acr.21664.
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