Nei pazienti che assumono warfarin e subiscono un trauma cranico, può essere necessario fare più di una Tac dopo quella iniziale per controllare la presenza di un’emorragia cerebrale anche se il trauma è minore. A evidenziarlo è uno studio italiano appena uscito su Annals of Emergency Medicine e firmato da Vincenzo Menditto, degli Ospedali Riuniti di Ancona, e altri autori dell’Università Politecnica delle Marche.

Ripetendo la Tac dopo 24 ore, i ricercatori hanno trovato un’emorragia tardiva nel 6% dei pazienti in cui la prima Tac era risultata negativa. Persino con due Tac negative dopo quella iniziale, due pazienti che erano stati dimessi (il 2%) hanno dovuto tornare all’ospedale con emorragie cerebrali sintomatiche.

Secondo gli autori marchigiani, dunque, anche in caso di un trauma minore si dovrebbe come minimo ripetere la Tac dopo 24 ore di osservazione, il che dovrebbe permettere di scoprire la maggior parte delle emorragie tardive.

Le linee guida della European Federation of Neurological Societies raccomandano già questa strategia per tutti i pazienti in terapia anticoagulante che hanno avuto un trauma cranico minore. Tuttavia, è ancora oggetto di controversia se applicare questa raccomandazione solo agli individui ad alto rischio (pazienti anziani, con traumi più significativi, con comorbilità maggiori o trattati con più di un anticoagulante).

Il più forte fattore predittivo di sanguinamento ritardato nel loro studio è risultato un INR superiore a 3 al momento del ricovero, in presenza del quale si avrebbe un rischio di sanguinamento tardivo 14 volte più alto (IC al 95% 4-49).

Due dei cinque casi in cui si è vista un’emorragia tardiva ripetendo la Tac dopo le prime 24 ore di osservazione ed entrambi i casi trovati dopo due Tac negative oltre alla prima avevano valori inizialmente di INR superiore a 3.

Per questo studio, il gruppo italiano ha arruolato e poi seguito in modo prospettico 97 pazienti consecutivi in terapia con warfarin presentatisi nel loro centro per un qualsiasi trauma cranico (escluse le ferite superficiali al viso), tutti con la Tac iniziale negativa.

Tutti i pazienti sono stati ricoverati e tenuti in osservazione al pronto soccorso per 24 ore e poi sottoposti a una nuova Tac (a esclusione di 10 che hanno rifiutato la seconda scansione).

Dei cinque pazienti nei quali la seconda Tac ha evidenziato una lesione intracranica, uno solo aveva dato segni di deterioramento neurologico durante l'osservazione. L'emorragia ha richiesto il ricovero in ospedale di tre pazienti, uno dei quali è stato sottoposto a una craniotomia per ridurre l’ematoma subdurale.

Dei due pazienti ricoverati dopo due Tac negative, uno si era presentato al pronto soccorso per un trauma accidentale e un altro per lesioni riportate dopo una sincope; il primo è tornato in ospedale in stato di confusione due giorni dopo, l'altro lamentando cefalea otto giorni dopo.

Nella discussione del lavoro, il gruppo di Ancona sottolinea che aumentare il tempo di osservazione per identificare questi casi occasionali richiederebbe risorse e costi supplementari sostanziali, per cui un’osservazione di 24 ore seguita da una secondo Tac di controllo (così come raccomandato dalle linee guida europee) sembra essere un buon compromesso, mentre potrebbe valere la pena di prolungare ulteriormente l’osservazione nei pazienti con un INR superiore a 3.

I ricercatori hanno avvertito che il loro studio è stato condotto in una singola popolazione centro studi ed era sottodimensionato per l' analisi multivariata.

Gli autori avvertono inoltre di non generalizzare i loro risultati ai pazienti con un Glasgow Coma Score uguale a 14 o peggiore e a quelli trattati con più di un antiaggregante perché queste categorie non sono state prese in considerazione nel loro studio.

V.G. Menditto, et al. Management of minor head injury in patients receiving oral anticoagulant therapy: a prospective study of a 24-hour observation protocol. Ann Emerg Med 2012. Doi:10.1016/j.annemergmed.2011.12.003