Nota 96 e vitamina D: spesa sanitaria ridotta, ma l'appropriatezza č garantita? Il parere dell'esperto

Ortopedia e Reumatologia

Riceviamo e volentieri pubblichiamo una lettera dal prof Sandro Giannini, professore di Medicina interna all'Universitą di  Padova e presidente Gruppo Italiano Bone Interdisciplinary Specialists, nella quale si affronta il tema dell'impatto della Nota 96 emanata lo scorso mese di ottobre per regolare la prescrizione della vitamina D.

Riceviamo e volentieri pubblichiamo una lettera dal prof Sandro Giannini, professore di Medicina interna all’Università di  Padova e presidente Gruppo Italiano Bone Interdisciplinary Specialists, nella quale si affronta il tema dell’impatto della Nota 96 emanata lo scorso mese di ottobre per regolare la prescrizione della vitamina D.

Di recente, l’Aifa ha pubblicato una analisi dei primi 3 mesi in cui la Nota è entrata in vigore e il clinico padovano commenta la riduzione delle prescrizioni che ne è conseguita e il loro possibile effetto sulla salute delle persone interessate.

Gentile Direttore,
il Gruppo Italiano Bone Interdisciplinary Specialists (G.I.B.I.S.), che ho l’onore di presiedere non ha ritenuto opportuno commentare a caldo la pubblicazione della Nota 96, occorsa a fine ottobre 2019, preferendo rimanere in attesa di una verifica delle sue conseguenze in termini di miglioramento dell’appropriatezza e dei relativi ritorni in termini di contenimento della spesa. “L’analisi preliminare su 3 mesi dopo l’introduzione della Nota 96”  recentemente pubblicata da AIFA, pone finalmente le basi per poter procedere a sviluppare un ragionamento, che, nelle nostre intenzioni, desidera essere costruttivo ed utile per tutta la classe medica.

L’analisi degli effetti dei primi mesi di applicazione della Nota 96 dimostra una riduzione complessiva della spesa sanitaria SSN per vitamina D di oltre il 30%, pur se variamente diversificata sul territorio nazionale, con una riduzione circa pari a un terzo del volume di confezioni acquistate in regime SSN.

Tuttavia, non si riesce a intravedere, in questa analisi molto puntuale e dettagliata, alcun accenno a quale debba essere stato il miglioramento nell’appropriatezza prescrittiva. Ad esempio, è ben noto, infatti, che la prevalenza di severa ipovitaminosi D sia decisamente molto elevata nei soggetti anziani e che la stessa produca in costoro gravi problemi scheletrici.

Al contrario, non è in alcun modo discutibile che la sua somministrazione produca effetti assai positivi sullo scheletro, specie in età avanzata. In uno studio di fine 2018 , condotto esclusivamente su di una popolazione italiana molto anziana (circa 80 anni) e che aveva già presentato fratture da fragilità e, pertanto, ad altissimo rischio di ri-frattura e decesso, si era dimostrato come il trattamento con farmaci della Nota 79, soprattutto se e quando associato a vitamina D e calcio, era in grado di produrre una consistente riduzione dell’incidenza di nuove fratture e della mortalità per tutte le cause. Lo stesso studio aveva, peraltro, dimostrato come la percentuale di soggetti in terapia con farmaci della Nota 79 più Vitamina D e Calcio superasse solo di poco il 40% dei soggetti già portatori di almeno una frattura, evidenziando come il sotto-trattamento di questi pazienti avesse ripercussioni assai negative in termini di rifrattura e mortalità per tutte le cause.

Non si può ritenere, pertanto, alla luce di questo e molti altri studi del tutto simili, che una riduzione dei consumi di vitamina D nell’ordine del 26-33% nella popolazione di età > 70 anni risponda ad alcun criterio di appropriatezza, se con questa si intenda una corretta selezione dei soggetti da trattare.

I dati fino ad oggi disponibili circa le conseguenze dell’istituzione della nota 96 sembrano dimostrare un esclusivo vantaggio per il SSN in termini di contrazione della spesa. E, tuttavia, anche questo argomento è piuttosto debole. Uno studio più recente  sulla stessa identica popolazione di cui più sopra, dimostra che nei medesimi pazienti anziani un maggior rate di trattamento con farmaci della Nota 79, soprattutto quando associati all’assunzione di Vitamina D e Calcio, comporti una franca riduzione in termini di spesa sanitaria relativa ad ospedalizzazione e, quindi, anche protesizzazione per frattura di femore. Il costo dei farmaci di cui sopra sembra essere, quindi, assai produttivo in termini di spesa complessiva del paziente anziano con frattura da fragilità.

In conclusione, possiamo dire che la Nota 96 era stata declinata con il ragionevole ed opportuno obiettivo di migliorare l’appropriatezza prescrittiva della Vitamina D e, conseguentemente, anche ridurre la spesa a carico del SSN, permettendo un prezioso risparmio, in un’epoca di risorse limitate. L’unica evidenza disponibile è oggi, al contrario, una riduzione della spesa per preparati a base di vitamina D, la cui contrazione nei consumi non lascia immaginare conseguenze positive in termini di appropriatezza e, quindi, di salute dei cittadini.

E, guardando all’oggi, in termini di pandemia da SARS-CoV-2, si può certamente ritenere che l’avere allocato risorse economiche aggiuntive, ancorchè del tutto appropriate, per migliorare la performance del SSN, abbia notevolmente contribuito, insieme con la spettacolare dedizione del personale della Sanità Pubblica, al contenimento della drammatica evoluzione che Covid-19 ha implicato per una parte non trascurabile della popolazione anziana e fragile del nostro amato Paese.

Professor Sandro Giannini 
Presidente Gruppo Italiano Bone Interdisciplinary Specialists