Nuova strategia terapeutica efficace nell'artrite all'esordio

Dopo 5 anni di trattamento aventi come obiettivo la remissione libera da farmaco (DFR), molti pazienti con artrite reumatoide e indifferenziata all'esordio recuperano l'abilitÓ funzionale a fronte di una minima progressione radiografica del danno, stando ai risultati di uno studio olandese pubblicato su ARD.

Dopo 5 anni di trattamento aventi come obiettivo la remissione libera da farmaco (DFR), molti pazienti con artrite reumatoide e indifferenziata all'esordio recuperano l'abilità funzionale a fronte di una minima progressione radiografica del danno, stando ai risultati di uno studio olandese pubblicato su ARD.

Quasi la metà dei pazienti della coorte dello studio è andata in remissione dopo 5 anni, con un 26% di pazienti che ha raggiunto e mantenuta una DFR per almeno un anno.

Infine, per quanto un numero ridotto di pazienti abbia raggiunto l'obiettivo della DFR sostenuta nel tempo, quelli con la remissione precoce hanno raggiunto gli outcome migliori.

Razionale dello studio
“Le raccomandazioni attuali per il trattamento dell'AR suggeriscono di iniziare la terapia con DMARDs il più presto possibile e di intensificare o cambiare la terapia fino al raggiungimento della remissione o, almeno, della condizione di ridotta attività di malattia – ricordano gli autori nell'introduzione allo studio”.

“Alcuni studi precedentemente pubblicati in letteratura – continuano gli autori - hanno mostrato anche che alcuni pazienti sono in grado di raggiungere precocemente l'obiettivo della DFR ed esistono evidenze che una DFR duratura nel tempo è raggiungibile con maggiore probabilità se il trattamento è iniziato molto precocemente, possibilmente prima che le caratteristiche di malattia soddisfino i criteri di classificazione”.

Obiettivo del nuovo studio, noto con l'acronimo IMPROVED (Induction therapy with MTX and Prednisone in Rheumatoid Or Very Early arthritic Disease) è stato quello di verificare il raggiungimento del traguardo della DFR precoce in pazienti con AR o artrite indifferenziata all'esordio, analizzando gli outcome clinici e radiografici a 5 anni.

Disegno dello studio
I ricercatori hanno reclutato 610 pazienti con AR o artrite indifferenziata all'esordio (<2 anni), provenienti da 12 ospedali dislocati sul territorio dei Paesi Bassi.

Questi hanno iniziato un trattamento basato sull'impiego di MTX (25 mg/settimana) e prednisone (60 mg/die ridotti gradualmente nel tempo a 7,5 mg/die).

Quelli che non avevano raggiunto la remissione precoce con il regime terapeutico sopra-indicato (DAS28<1,6 dopo 4 mesi) sono stati randomizzati (in singolo cieco) ad un regime di trattamento che prevedeva l'aggiunta a quello sopra-indicato di idroclorochina (400 mg/die) e sulfasalazina (2 g/die) (braccio di trattamento 1) o a switch terapeutico con MTX e adalimumab (40 mg/ogni 2 settimane) (braccio di trattamento 2).

Gli aggiustamenti di trattamento previsti dal protocollo avevano l'obiettivo di raggiungere il target DFR.

Gli outcome dello studio valutati consistevano nell'analisi delle percentuali di remissione, dell'abilità funzionale, della tossicità e della progressione del danno radiografico dopo 5 anni.

Risultati principali
Dopo i primi 4 mesi dall'avvio del trattamento iniziale previsto dal protocollo, 387 pazienti sono andati in remissione precoce di malattia, 83 sono stati randomizzati al regime di trattamento del primo braccio e 78 al regime terapeutico previsto nel secondo.

Passando ai risultati, lo studio ha mostrato per la prima volta che l'adozione di una strategia di trattamento tesa al raggiungimento della DFR duratura è una tattica vincente, anche se la maggior parte dei pazienti ha ancora bisogno periodicamente di un DMARD.

La remissione, definita da un punteggio DAS<1,6, in presenza o assenza di DMARD, è stata raggiunta dopo 5 anni dal 48% dei pazienti; la DFR, invece, è stata conseguita almeno una volta nel 54% dei casi.

L'abilità funzionale è andata verso la normalità in questi pazienti, insieme ad un'inibizione della progressione radiografica del danno.

I pazienti con artrite indifferenziata, che nella casistica dello studio erano in prevalenza ACPA-negativi, hanno raggiunto la DFR più frequentemente dei pazienti con AR e ACPA-positivi. Nel complesso, però, entrambe le tipologie di pazienti hanno presentato attività di malattia e abilità funzionali nel tempo pressochè sovrapponibili, come pure una ridotta progressione radiografica del danno.

In generale, il 63% dei pazienti in remissione dopo appena 4 mesi di trattamento hanno mostrato outcome migliori rispetto agli altri. Inoltre, quanto ai pazienti in remissione non precoce, uno switch terapeutico immediato ad un DMARDb o l'adozione iniziale di una terapia a base di DMARDs ha dato risultati sovrapponibili in termini di outcome nel tempo. Inoltre, i pazienti che hanno raggiunto l'obiettivo della remissione precoce mostravano già al basale punteggi DAS e di disabilità funzionale HAQ inferiori.

In conclusione lo studio suggerisce, anzichè iniziare con un trattamento relativamente blando, di adottare precocemente in questa tipologia di pazienti una terapia di induzione della remissione. Inoltre, i risultati suggeriscono che, indipendentemente dalla presenza di autoanticorpi, tutti i pazienti possono trarre beneficio dalla terapia precoce di induzione della remissione, seguita da aggiustamenti terapeutici fino a quando l'obiettivo remissione non viene raggiunto.

NC

Bibliografia
Akdemir G, et al "Clinical and radiological outcomes of 5-year drug-free remission-steered treatment in patients with early arthritis: IMPROVED study" Ann Rheum Dis 2017; DOI 10.1136/annrheumdis-2017-211375.
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