Osteoporosi e terapia a lungo termine con bisfosfonati: OK a vacanza terapeutica nelle pazienti a basso rischio

Ortopedia e Reumatologia

Pubblicato sulla rivista Maturitas un position statement EMAS (the European Menopause and Andropause Society) sulla gestione della terapia a lungo termine con i bisfosfonati o con denosumab, che ammette la possibilità di interrompere il trattamento con alendronato o risedronato, iniziato da più di 5 anni, e quello con zoledronato, iniziato da più di 3 anni, nelle pazienti a basso rischio di frattura affette da osteoporosi.

A distanza di un anno dalla pubblicazione delle raccomandazioni ASBMR (the American Society of Bone and Mineral Research) sulla gestione della terapia a lungo termine con i bisfosfonati (BSF) (1), è stato appena pubblicato sulla rivista Maturitas (2) un position statement EMAS (the European Menopause and Andropause Society) sull'argomento che ammette la possibilità di interrompere il trattamento con alendronato o risedronato, iniziato da più di 5 anni, e quello con zoledronato, iniziato da più di 3 anni, nelle pazienti a basso rischio di frattura affette da osteoporosi (OP).

Quanto alla ripresa del trattamento, il position statement dà libertà di scelta in merito all'impiego di  BSF, denosumab, teriparatide, SERM, ranelato di stronzio o terapia di sostituzione ormonale, scelta che comunque deve tener conto esclusivamente sia delle preferenze del paziente che del suo profilo di rischio specifico.

Le raccomandazioni EMAS sono sostanzialmente in linea con quelle pubblicate da ASBMR lo scorso anno, salvo per l'impiego di ibandronato o di un farmaco non BSF (denosumab): in questi ultimi due casi EMAS ritiene che le evidenze a supporto dell'appropriatezza della vacanza terapeutica con questi due farmaci siano ancora troppo limitate.

Informazioni di background
Come è noto, BSF e denosumab sono ampiamente utilizzati nel trattamento dell'OP in postmenopausa.

Nonostante la loro provata efficacia nel ridurre l'incidenza di fratture vertebrali e non vertebrali, ancora oggi la durata ottimale d'impiego di questi farmaci non è stata determinata.

Il loro utilizzo a lungo termine, però è dibattuto da un po' di tempo per la possibile insorgenza (peraltro rara) di 2 eventi avversi temuti:  l'osteonecrosi della mandibola e le fratture femorali atipiche.

Di qui l'attenzione delle varie società scientifiche mondiali ad approfondire le conoscenze sull'argomento per suggerire modalità di somministrazione a lungo termine di questi farmaci più sicura.

Cenni sulla metodologia di implementazione e sui risultati principali del position statement
Il position statement EMAS è il risultato di un processo di analisi sistematica della letteratura pubblicata sugli effetti (rischio fratturativo) della sospensione terapeutica di un BSF o di denosumab, con riferimento ai soli trial clinici randomizzati pubblicati sull'argomento.

Dopo screening sistematico della letteratura, i membri della Task Force EMAS che ha pubblicato il documento si sono chiesti, innanzitutto se le pazienti in terapia corrente con BSF dovessero essere soggetti a vacanza terapeutica. La risposta emersa è stata affermativa almeno per le pazienti a basso rischio di frattura, dal momento che è stato osservato come il trattamento di queste pazienti di durata superiore a 3-5 anni non aggiunge ulteriore beneficio.

EMAS ha identificato come pazienti a basso rischio quelle di età inferiore a 70 anni che non avevano frattura prima o durante la terapia e il cui T score a livello del collo femorale era uguale o superiore a -2,5. Le pazienti in questione, inoltre, non avevano malattia o assumevano farmaci che potevano in qualche modo contribuire all'innalzamento del rischio di frattura o di OP.

In base alla rassegna sistematica della letteratura, gli estensori del documento hanno concluso che l'estensione del trattamento con alendronato o zoledronato sembra essere utile solo nelle pazienti con rischio fratturativo elevato, soprattutto quelle con T score dell'anca inferiore a -2,5 e le pazienti anziane.

Quanto al denosumab, nonostante esistano evidenze limitate a favore dell'appropriatezza della vacanza terapeutica dal farmaco, gli estensori del documento hanno evidenziato un rischio di frattura che sembra essere associato proprio con la sospensione di questo agente terapeutico, almeno in alcune pazienti.

I clinici, pertanto, dovrebbero essere consapevoli di questo rischio e basare la loro decisione terapeutica sull'introdurre un farmaco anti-riassorbimento osseo dopo sospensione con denosumab in base al rischio fratturativo della singola paziente.

Nicola Casella

Bibliografia
1) https://www.pharmastar.it/news/orto-reuma/osteoporosi-e-gestione-della-terapia-a-lungo-termine-con-bisfosfonati-i-suggerimenti-dell-asbmr-20473

2) Anagnostis P et al. Drug holidays from bisphosphonates and denosumab in postmenopausal osteoporosis: EMAS position statement. Maturitas (2017), 101(7):23-30
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