Osteoporosi in post-menopausa, nuove linee guida della Endocrine Society Usa

Sono state recentemente pubblicate su JCEM le nuove linee guida per la gestione farmacologica dell'osteoporosi (OP) in donne in post-menopausa. Queste linee guida (LG) si sono proposte l'obiettivo di ridurre le ambiguitą relative al chi sottoporre a trattamento, come fare al meglio screening per la presenza di OP e sui rischi e benefici associati al alcune strategie terapeutiche.

Sono state recentemente pubblicate su JCEM le nuove linee guida per la gestione farmacologica dell’osteoporosi (OP) in donne in post-menopausa.

Queste linee guida (LG) si sono proposte l’obiettivo di ridurre le ambiguità relative al chi sottoporre a trattamento, come fare al meglio screening per la presenza di OP e sui rischi e benefici associati al alcune strategie terapeutiche.

Cenni sulle modalità di implementazione delle nuove Linee Guida
Nel 2017, l’ACP (the American College of Physicians) aveva pubblicato delle LG sul trattamento dell’OP maschile e femminile. Da allora, sono emersi alcuni dubbi relativamente ad alcuni aspetti e ad alcune raccomandazioni di queste LG, come, ad esempio, la mancata differenziazione tra la durata d’impiego dei bisfosfonati vs. denosumab, l’assenza di dati relativi all’impiego di abaloparatide e le raccomandazioni a sfavore della terapia di sostituzione ormonale, del raloxifene e di teriparatide.

Per questi motivi, dopo aver recensito l’evidenza clinica proveniente da 107 trial clinici randomizzati, la commissione deputata dalla Endocrine Society all’implementazione delle LG ha formulato raccomandazioni differenti relative alla farmacoterapia nelle donne in post-menopausa affette da OP primaria.

Inoltre, una seconda rassegna qualitativa, gli estensori delle nuove LG hanno valutato visioni e preferenze della gestione dell’OP nel sesso femminile.

Lasciando al lettore la lettura integrale del documento per le sue considerazioni, proponiamo una breve rassegna dei punti chiave emersi in queste nuove LG.

Principi gerarchici alla base della gestione delle pazienti affette da OP in post-menopausa
1.    Il rischio di incidenza di fratture nelle donne in post-menopausa dovrebbe essere determinato con l’ausilio di strumenti e algoritmi attagliati alle specifiche realtà nazionali, al fine di guidare i processi decisionali relativi alla terapia
2.    Occorre tener presente i desiderata dei pazienti quando si implementano piani di trattamento
3.    Sarebbe opportuno implementare strategie mirate alla prevenzione delle fratture e interventi sull’alimentazione e lo stile di vita, in aggiunta alla farmaco terapia
4.    Esistono molteplici opzioni di trattamento farmacologico con profilo di rischio-beneficio accettabili che possono ridurre l’incidenza di fratture nelle donne in post-menopausa.

Chi trattare
Le donne in post-menopausa a rischio elevato di frattura dovrebbero essere sottoposte a terapia farmacologica, con particolare riferimento a quelle che hanno sperimentato un episodio fratturativo recente.




Monitoraggio
Per valutare la risposta al trattamento, si dovrebbe ricorre ad esame DEXA a livello del rachide e dell’anca ogni 1-3 anni nelle donne in post-menopausa con livelli ridotti di DMO e rischio elevato di frattura. Possono essere monitorati anche i marker di turnover osseo per identificate una cattiva risposta o una mancata aderenza al trattamento. E’ possibile utilizzare i livelli sierici di telopeptide crosslinking C-terminale per indicare la risposta alla terapia con farmaci anti-riassorbitivi, e il propeptide N-terminale del procollagene di tipo 1 per monitorare la risposta alla terapia anabolica.

Considerazioni relative al trattamento a lungo termine
Drug holiday
In letteratura si stanno accumulando progressivamente dati sull’impiego a lungo termine della terapia con BSF. I dati indicano un effetto residuo dopo lo stop del trattamento, che suffraga il ricorso alle vacanze terapeutiche.

Le vacanze terapeutiche da BSF indicano una sospensione temporanea dei BSF fino a 5 anni, anche se questo periodo può essere esteso. Dopo il loro avvio, è opportuno rivalutare, a distanza di 2-4 anni, il rischio di frattura. La terapia dovrebbe essere re-iniziata prima dell’intervallo massimo di sospensione suggerito di 5 anni in presenza di variazioni dello stato di rischio clinico, ad esempio dovute a declino significativo della DMO o al sopraggiungere di una frattura.

Per quanto riguarda le altre classi di farmaci usati per l’OP, i benefici vengono persi rapidamente a seguito della loro interruzione. La fine del trattamento con denosumab, ad esempio, è stata associata con una perdita di DMO e un incremento del rischio di fratture vertebrali. Queste terapie, pertanto, non dovrebbero mai essere interrotte o, al più, andrebbero fatte seguire da trattamento con BSF o da altra opzione terapeutica alternativa, al fine di preservare il beneficio terapeutico raggiunto.

Fratture atipiche di femore
E’ stata documentata, in letteratura, la possibile esistenza di un’associazione tra le fratture da stress del collo femorale e la terapia con BSF. Inoltre, fratture atipiche di femore sono state documentate anche a seguito di altre opzioni di trattamento (denosumab, odanacatib, romosozumab).

Gli studi che hanno valutato il rischio di fratture atipiche di femore a seguito della terapia con BSF sulla base della classificazione radiografica delle fratture, in opposizione ai codici ICD, hanno mostrato che la loro incidenza è molto bassa. Tuttavia, questi studio hanno anche osservato un incremento significativo delle fratture atipiche di femore a seguito dell’impiego a lungo termine di BSF.

Tale rischio potrebbe essere ridotto mediante ricorso a vacanza terapeutica da BSF nei pazienti con rischio di frattura lieve-moderato.

Osteonecrosi della mandibola
Le cure odontoiatriche di routine sono importanti per prevenire l’osteonecrosi della mandibola nei pazienti sottoposti a terapia con farmaci anti-riassorbitivi. Il rischio assoluto stimato di osteonecrosi è stato quantificato, nel 2015, entro un range percentuale compreso tra lo 0,0001% e lo 0,01%.

Attualmente, le principali associazioni odontoiatriche Usa hanno raccomandazioni diverse per la terapia con BSF: ad esempio, ADA (the American Dental Association) non raccomanda, solitamente, la sospensione del trattamento con BSF in concomitanza con l’esecuzione di interventi odontoiatrici, mentre l’AAOMS (the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) raccomanda la vacanza terapeutica per un periodo di 2 mesi nei pazienti in terapia con BSF da più di 4 anni. 

Nicola Casella

Bibliografia
Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1-28.
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