Osteoporosi indotta da steroidi, review Usa fa il punto sulla sua gestione. Commento prof. Giustina

Pubblicata su NEJM una review Usa che ha fatto il punto sulla gestione dell'osteoporosi indotta da glucocorticoidi (GIO). I commenti alla review dell'esperto, il prof. Andrea Giustina (Cattedra di Endocrinologia e Metabolismo, UniversitÓ Vita-Saluta S. Raffaele Milano, presidente G.I.O.S.E.G. - Glucocorticoid Induced Osteoporosis Skeletal Endocrinology Group)

E’ stata recentemente pubblicata su NEJM una review Usa che ha fatto il punto sulla gestione dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi (GIO). Ecco, di seguito, un elenco di alcuni key point clinici emersi dal lavoro di revisione della letteratura sull’argomento.

Osteoporosi indotta da glucocorticoidi: qualche informazione introduttiva
Quasi l’1% di tutti gli adulti e il 3% di quelli di età superiore a 50 anni è in terapia con glucocorticoidi in ragione della presenza di allergie, condizioni infiammatorie o neoplasie. L’impiego a lungo termine di questi farmaci, però, si associa ad effetti tossici clinicamente significativi

L’osteoporosi indotta da glucocorticoidi (GIOP), la forma più comune di osteoporosi secondaria, è causata dall’assunzione di glucocorticoidi, farmaci comunemente usati per trattare le malattie infiammatorie croniche. Entro i primi tre mesi dall’inizio del trattamento con glucocorticoidi, il rischio di frattura aumenta fino al 75 per cento, e la BMD continuerà a diminuire in modo significativo anche nei mesi a seguire.

Nonostante l’evoluzione della terapia, i glucocorticoidi, sono ancora frequentemente usati a causa delle loro forti proprietà anti-infiammatorie e immunosoppressive. Attualmente, gli effetti collaterali dei glucocorticoidi sono ben conosciuti e i medici spesso tentano di prevenirli. Uno dei principali effetti collaterali dei glucocorticoidi, anche se somministrati in dosi basse, è la perdita ossea. In particolar modo essi inibiscono a livello dell’osso la funzione degli osteoblasti, e provocano di conseguenza una riduzione della formazione di nuovo osso.

Anche gli effetti non genomici (mediati dall’interazione dei glucocorticoidi con le membrane biologiche, attraverso il legame a recettori di membrana o attraverso interazioni fisicochimiche) possono svolgere un ruolo nella patogenesi dell’osteoporosi indotta da glucocorticoidi. I glucocorticoidi, spesso considerati farmaci ormai superati, sono attualmente frequentemente usati a causa delle loro forti proprietà anti-infiammatorie e immunosoppressive.

La frattura rappresenta l’evento avverso serio più comune e prevedibile associato all’impiego dei GC. Il rischio di frattura aumenta con l’età e con la dose e la durata d’impiego degli steroidi.

I key point clinici emersi dalla revisione della letteratura
Lasciando al lettore la lettura integrale della review per i dovuti approfondimenti, proponiamo, per ragioni editoriali, una sintesi per key point delle informazioni principali su epidemiologia, diagnosi e trattamento di questa condizione.

-    L’età >55 anni, l’appartenenza al sesso femminile, l’etnia Caucasica e una storia pregressa d’impiego di prednisone a dosaggi >7,5 mg/die rappresentano i fattori di rischio da considerare per l’insorgenza di osteoporosi indotta da glucocorticoidi

-    Si raccomanda lo screening per la valutazione del rischio di frattura subito dopo l’inizio del trattamento con GC. Il rischio fratturativo nei pazienti di età uguale o superiore a 40 anni può essere stimato grazie all’impiego dei valori di densità minerale ossea e con l’ausilio di un algoritmo del rischio di frattura (FRAX)

-    I pazienti trattati con GC dovrebbero essere resi edotti della necessità di ricorrere ad un apporto adeguato di calcio e di vitamina D, nonché allo svolgimento di esercizi di ginnastica medica specifica per l’osteoporosi. Al contempo dovrebbe essere consigliata sia l’astensione dal fumo che dall’introito eccessivo di alcol

-    Il trattamento farmacologico è fortemente raccomandato per quanto hanno già sperimentato una frattura e per i pazienti di età almeno pari a 40 anni, in base al FRAX, se il rischio di frattura osteoporotica principale è uguale o superiore al 20% o se il rischio di frattura di femore è pari almeno al 3%

-    Si raccomanda il ricorso alla terapia farmacologica anche negli uomini di età uguale o superiore ai 50 anni, nonché nelle donne in post-menopausa, in trattamento con GC e con un T score densitometrico pari o inferiore a 2,5 deviazioni standard (suggestive di osteoporosi) a livello del rachide o del collo femorale

-    Si raccomanda il ricorso ai BSF come trattamento di prima linea dell’osteoporosi sia per ragioni di efficacia e sicurezza che di costi

-    Dal momento che il rischio di frattura scende velocemente alla sospensione del trattamento con GC, l’esposizione a questi ultimi dovrebbe essere ridotta il più possibile

Il commento dell’esperto
Intervistato ai nostri microfoni, il prof. Giustina, pur convenendo sui pregi del lavoro, ne ha evidenziato, però, alcuni limiti: “L’articolo, infatti – spiega - non menziona le fratture morfometriche vertebrali nella gestione del paziente in terapia con glucocorticoidi. Come riportato nello studio GIOVE (Angeli et al. Bone 2006) (2), queste sono un evento precoce ed assai frequente nella storia naturale della GIO. Io le ritengo uno strumento fondamentale nell'approccio diagnostico e, di conseguenza, terapeutico in tutti i pazienti trattati con glucocorticoidi e, in particolare, nelle pazienti giovani in eta' fertile (per esempio le pazienti con LES)”

“Ciò – aggiunge Giustina – è di particolare rilevanza perché la densita' minerale ossea e' scarsamente predittiva del rischio di frattura nei pazienti trattati con glucocorticoidi ed il messaggio corretto è, dunque che si possono fratturare pazienti anche con densita' ossea normale”.

Per quanto riguarda la terapia, il professore ha sottolineato la recente introduzione, nell’armamentario terapeutico della GIO, del denosumab, approvato recentemente (estate 2017) da EMA con l’indicazione “per la prevenzione e il trattamento della GIO”: Questa informazione – sottolinea Giustina – è stata recepita nel foglietto illustrativo del farmaco”.

Infine, last but not least, il professore ha sottolineato l’esistenza di dati recenti sul ruolo fondamentale della supplementazione di vitamina D nella GIO: “A questo riguardo – conclude il professore – mi preme ricordare un lavoro di Degli Esposti e coll., di recente pubblicazione su Endocrine (3), che ha passato in rassegna i dati provenienti dalla “real life” italiana, non menzionati nella review USA di recente pubblicazione, che ne avvalorano l’impiego nella GIO”.

Nicola Casella

Bibliografia
1)    Buckley L and Humphrey, MB "Glucocorticoid-Induced Osteoporosis" N Eng J Med 2018; DOI:10.1056/NEJMcp1800214.
Leggi

2)    Angeli A et al. High prevalence of asymptomatic vertebral fractures in post-menopausal women receiving chronic glucocorticoid therapy: a cross-sectional outpatient study. Bone. 2006 Aug;39(2):253-9. Epub 2006 Mar 30.
Leggi

3)    Degli Esposti L et al. Use of antiosteoporotic drugs and calcium/vitamin D in patients with fragility fractures: impact on re-fracture and mortality risk. Endocrine. 2018 Dec 4. doi: 10.1007/s12020-018-1824-9. [Epub ahead of print]
Leggi