Rispetto agli studi condotti sull’osteoporosi postmenopausale, ben più limitate sono le evidenze scientifiche riguardanti la terapia e la prevenzione dell’osteoporosi che colpisce le donne al di sotto dei 50 anni.  Lo afferma una recente revisione della letteratura pubblicata su Women’s Health (1), rivista emergente nel panorama della medicina di genere.

I farmacisti ricercatori McLendon e Woodis del College of Pharmacy & Health Sciences della Campbell University hanno condotto una revisione della letteratura allo scopo di analizzare le strategie disponibile per il trattamento o la prevenzione dell'osteoporosi in donne giovani ed in premenopausa.

In particolare la review ha incluso studi che valutavano il trattamento di anoressia nervosa e uso di terapia ormonale, l'uso di bisfosfonati in donne sottoposte a chemioterapia per il cancro al seno e l'uso di bisfosfonati, teriparatide e vitamina D in donne con osteoporosi indotta da glucocorticoidi. Minori, invece, i dati a sostegno del trattamento dell'osteoporosi idiopatica, dell’osteoporosi secondaria a fibrosi cistica oppure di quella che può svilupparsi a seguito del trapianto di rene.

Sfortunatamente, le evidenze scientifiche relative alla prevenzione e al trattamento dell'osteoporosi nelle donne in premenopausa non sono ad oggi così robuste come quelle che riguardano l'osteoporosi postmenopausale in cui, al contrario, il rischio di fratture ed i benefici dei farmaci sono stati ampiamente studiati, anche attraverso la conduzione di studi clinici randomizzati e controllati.

Scendiamo adesso nel dettaglio di questa condizione clinica.

L’osteoporosi nelle giovani donne può risultare da una riduzione del picco di massa ossea e/o da un aumento di perdita ossea prima della menopausa. Il picco di massa ossea viene raggiunto intorno ai 30 anni di età, con il 90% di sviluppo completato entro i 18 anni.

Per molte donne la massa ossea rimane stabile fino alla menopausa, frangente in cui la perdita di estrogeni, combinata all’invecchiamento, si associa con un declino della densità minerale ossea.

Le variazioni del picco di massa ossea sono genetiche nel 60-70% di casi; il picco di massa ossea è infatti fortemente correlato con familiarità, sesso e razza. Tuttavia anche la dieta e l’esercizio fisico ne sono responsabili di tali variazioni per un 25%.

In età giovanile, l’osteoporosi si manifesta frequentemente come secondaria ad un’altra condizione. Fra le cause secondarie vi sono malattie endocrine, malnutrizione e malassorbimento, malattie infiammatorie (artrite reumatoide e lupus), trapianti di organo, oppure altre cause fra cui malattie del fegato, gravidanza, HIV o neoplasie.
L’osteoporosi in età giovanile può anche essere di origine iatrogena, causata da farmaci quali ad esempio cortisonici e anticonvulsivanti.

Sebbene il rischio di frattura nella popolazione in premenopausa sia basso, le donne con osteoporosi secondaria possono beneficiare del trattamento con diversi agenti, a seconda della condizione. La presente revisione della letteratura le analizza e approfondisce una ad una.

Secondo un’analisi retrospettiva condotta, nell’arco di un anno, su un campione di 61 donne in premenopausa che avevano riferito una frattura o ridotta massa ossea. Il 39% delle donne reclutate aveva un’osteoporosi idiopatica. Inoltre il 57% delle donne aveva riferiva una familiarità per l’osteoporosi (2).

L’osteoporosi secondaria era causata nel 34% dei casi da amenorrea, per il 16% da anoressia nervosa, per il 13% da glucocorticoidi e per il 10% da celiachia.

Le donne in premenopausa con osteoporosi secondaria avevano un basso score di densità minerale ossea a livello della colonna (Z-score: -2,39 vs -1,58; p = 0,001) e dell’anca rispetto alle donne con osteoporosi idiopatica. Questo risultato indica che le donne con osteoporosi secondaria necessitano di trattamenti più adeguati (2).

Delle donne che avevano riportato una frattura, il 28% aveva una densità minerale ossea entro il range di normalità. Tuttavia i bisfosfonati erano stati prescritti nel 47% delle donne con bassa densità minerale ossea ma senza alcuna storia di fratture, e dal 50% di donne con osteoporosi idiopatica. Questo risultato potrebbe indicare un eccessivo utilizzo di trattamenti per l’osteoporosi in questa popolazione, che necessita quindi di maggiori approfondimenti (2).

Per prevenire invece un’osteoporosi in età premenopausale, la National Osteoporosis Foundation raccomanda che le donne di età compresa tra i 18 ed i 50 anni consumino 1000 mg di calcio e 600 UI di vitamina D al giorno. Gli esperti consigliano inoltre di svolgere un regolare esercizio di tipo weight-bearing (a carico naturale), noto per aumentare la densità minerale ossea, e di associarlo ad un corretto stile di vita (evitare fumo e alcol, limitare il consumo di caffeina) (3).

Complessivamente gli studi esaminati nella review suggeriscono che la migliore prevenzione dell’osteoporosi premenopausale consista proprio nell’aumentare l’esercizio fisico, entro i limiti tollerati.

La review esamina poi i casi più rilevanti di osteoporosi secondaria.

Per quanto riguarda l’anoressia nervosa, il trattamento della malattia di base - con conseguente recupero del peso corporeo e del ciclo mestruale - è associato ad un aumento della densità minerale ossea. La somministrazione della terapia ormonale a base di estrogeni e progesterone, invece, non ha mostrato alcun beneficio. Dei sei studi inclusi nella review nessuno aveva invece approfondito gli effetti della somministrazione di calcio e vitamina D.

Nella caso di donne sottoposte a chemioterapia per il cancro al seno, l'acido zoledronico somministrato per via endovenosa ha mostrato risultati promettenti per il miglioramento della densità minerale ossea e nel prevenire le fratture.

Le evidenze emerse dai numerosi studi effettuati su pazienti con cancro al seno, inclusi nella review, supportano il ruolo dei bisfosfonati nel trattamento e nella prevenzione dell’osteoporosi indotta da agenti chemioterapici. In particolare l'acido zoledronico somministrato per via endovenosa ha mostrato i risultati più promettenti nell’aumentare la densità minerale ossea e nel prevenire le fratture. Il profilo di sicurezza in queste donne sembrava inoltre essere paragonabile a quello osservato nelle donne in postmenopausa, nonostante l'aumento della frequenza di somministrazione (ogni 6 mesi anziché ogni anno). Infine denosumab, uno dei nuovi trattamenti per l’osteoporosi, è attualmente oggetto di studio in giovani donne con cancro al seno.

L’osteoporosi indotta da glucocorticoidi è stata esaminata in un ampio numero di trial clinici, i quali globalmente suggeriscono il trattamento con bisfosfonati (acido zolendronico in particolare) o teriparatide, farmaci sicuri e più efficaci della vitamina D assunta da sola. “La terapia deve comunque basarsi sulle raccomandazioni ACR, sulla storia clinica del paziente, nonché sulle preferenze del medico prescrittore”, precisano gli autori.

La evidenza scientifica supporta anche l’utilizzo di alendronato in donne con perdita ossea associata a fibrosi cistica, sebbene gli studi in questo ambito siano limitati sia quantitativamente che qualitativamente; si tratta infatti di due soli piccoli studi contro placebo. Ulteriori ricerche sono dunque indispensabili per valutare i rischi dell’assunzione di alendronato sul lungo termine in questa popolazione.

In altre condizioni, fra cui l’osteoporosi associata a trapianto di rene, i dati disponibili sono più limitati e non consentono quindi di raccomandarne il trattamento farmacologico preventivo in età premenopausale.

Le evidenze riportate dalla review degli studiosi della Campbell University sono in linea con l’invito dell’American College of Rheumatology ad approfondire sia il rischio di fratture che il rischio associato a trattamenti di lungo termine in questa popolazione di pazienti.

 “Ponendo maggiore attenzione all’osteoporosi che colpisce le giovani donne in premenopausa, la comprensione del rischio di frattura in questa popolazione permetterà anche di migliorare le decisioni relative al trattamento, come ha permesso di farlo, ad esempio, lo strumento noto come FRAX, oggi ampiamente utilizzato per valutare il rischio di fratture nelle donne in postmenopausa”, concludono gli autori.

Francesca Sernissi

Riferimenti

1.    McLendon AN, Woodis CB. A review of osteoporosis management in younger premenopausal women. Womens Health (Lond Engl). 2014 Jan;10(1):59-77.
2.    Cohen A, Fleischer J, Freeby M, McMahon D, Irani D, Shane E. Clinical characteristics and medication use among premenopausal women with osteoporosis and low BMD: the experience of an osteoporosis referral center. J. Womens Health 18(1),79–84 (2009).
3.    NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center. Osteoporosis: Peak Bone Mass in Women. NIH, Bethesda, MD, USA (2012).