A dispetto dell'esistenza di linee guida con evidenze ben consolidate sul trattamento dell'osteoporosi in post-menopausa, ancora oggi siamo lungi dal trattamento ottimale di questa condizione. Questo il responso principale di un'analisi post-hoc dei dati provenienti dai trial clinici WHI (Women's Health Initiative), di recente pubblicazione su the American Journal of Medicine.

Solo il 21,6% delle donne incluse in questi studi ha riferito l'adozione di una terapia farmacologica appropriata (differente da quella sostitutiva degli estrogeni) per ridurre l'incidenza successiva di fratture.

Lo studio, inoltre, ha evidenziato come la necessità di ottimizzare il ricorso alle terapia contro l'osteoporosi (OP) valga soprattutto nelle donne con fratture di fragilità pregresse, obesità, abitudine al fumo di sigaretta, storia pregressa di artrite, o appartenenti all'etnia Afro-Americana.

Razionale dello studio
Come è noto, l'OP è un fattore chiave predisponente per le fratture di fragilità. Ogni anno, nel mondo, si stimano, approssimativamente, 9 milioni di fratture da OP, la maggior parte delle quali è osservata nelle donne in post-menopausa.

I dati disponibili mostrano che il numero di fratture è stimato in salita, parallelamente all'aumento dell'età della popolazione e della sopravvivenza. Per questa ragione, le fratture da OP sono associate ad un'elevata morbi- mortalità e a rilevanti costi sanitari.

Nonostante la presenza di un corpus sostanzioso di evidenze che suffragano l'impatto del trattamento dell'OP sulla riduzione dell'incidenza di ripetute fratture di fragilità, il trattamento farmacologico sembra essere ancora sottoutilizzato, stando ad alcuni studi pubblicati al riguardo.

“Questi studi, tuttavia – argomentano gli autori dello studio – presentano alcune limitazioni metodologiche quali la breve durata del follow-up, il non essere stati condotti a livello di popolazione e non ristretti alle donne in post-menopausa, basati sull'esame di un solo sito di frattura e privi di informazioni relative all'assunzione di vitamina D o di calcio e alle modifiche dello stile di vita”.

Obiettivo di questa analisi post-hoc è stato quello di valutare il trattamento dell'OP e di identificare le caratteristiche delle partecipanti alle sperimentazioni cliniche associate all'impiego del trattamento dopo frattura o diagnosi di OP nello studio WHI.

Due le ipotesi formulate dai ricercatori sottoposte a verifica: 1) la terapia per l'OP e la messa in pratica di modifiche raccomandate dello stile di vita si realizzano soltanto in una minima percentuale di pazienti con frattura o diagnosi di OP; 2) alcune caratteristiche delle pazienti, come il livello di istruzione, l'età e lo status socioeconomico si associano ad un utilizzo appropriato di questi farmaci.

Disegno dello studio e risultati principali
In questa analisi post-hoc dei dati dei trial WHI, i ricercatori hanno raccolto e valutato le informazioni  delle partecipanti agli studi, ottenute in occasione di visite mediche effettuate prima o immediamente dopo un primo evento di frattura o diagnosi di frattura che si concludevano con una prescrizione di farmaci.
Inoltre, si sono avvalsi di un modello di regressione logistica per identificare i fattori predittivi di utilizzo di un farmaco per l'OP.

La valutazione dell'outcome fratturativo prevedeva l'osservazione di insorgenza di fratture in toto, o localizzate all'anca, al rachide, all'avambraccio e al polso dopo il reclutamento.

I farmaci utilizzati per l'OP erano quelli approvati dalla FDA durante il periodo in studio, includendo i bisfosfonati (BSF), teraparatide, calcitonina o raloxifene, da soli o eventualmente combinati tra loro.

E' stato incluso nell'analisi come farmaco anti-OP anche tamoxifene, in ragione dell'esistenza di alcuni dati che suggeriscono una sua efficacia nella prevenzione delle fratture nelle donne in post-menopausa. Al contrario, non è stato preso in considerazione l'approccio farmacologico basato sulla terapia ormonale con estrogeni per questa indicazione.

Tra le altre informazioni prese in considerazione dai ricercatori vi sono state quelle relative all'assunzione di calcio e di vitamina D, alle modifiche dello stile di vita, al tasso di attività fisica, all'abitudine al fumo e all'assunzione di alcol.

Al momento del reclutamento, il 31% delle donne dello studio assumeva estrogeni, il 24% supplementazioni di calcio e il 4% vitamina D. La durata media del follow-up fa reclutamento all'ultima visita medica programmata è stata di 13,9 anni.

Passando ai risultati, su 13.990 donne con nuova diagnosi di OP o frattura documentate tra il reclutamento e la visita finale, delle quali erano note anche le prescrizioni di farmaci, è emerso che solo il 21,9% di queste (una donna su 5) riferiva di essere in terepia per l'OP (eccezion fatta per quella ormonale con estrogeni).

Tra i fattori predittivi associati con la maggior probabilità di essere trattate per l'OP vi sono stati l'elevato introito di calcio, una diagnosi di OP (da sola) o associata a fratture (rispetto ad una diagnosi di fratture da sola), l'appartenenza all'etnia Asiatica (rispetto a quella Caucasica), il possesso di un reddito elevato e l'impiego (passato o presente) di terapia ormonale.

L'appartenenza all'etnia Afro-Americana (rispetto a quella Caucasica), un BMI>30 (rispetto all'intervallo 18,5-24,9), l'assunzione corrente di tabacco (rispetto al suo impiego passato o alla sua assenza) e una storia di artrite, invece, sono risultati predittivi di un minor ricorso al trattamento per l'OP.

Riassumendo
I risultati di quest'analisi post-hoc dei dati degli studi WHI hanno dimostrato come in queste donne con incidenza di fratture o diagnosi di OP il trattamento per l'OP sia ancora non ottimale.

Nel commentare il dato, i ricercatori hanno sottolineato che “...per quanto alcune di esse possano aver avuto controindicazioni al trattamento per l'OP, ciò non puà assolutamente valere per tutte le donne che non erano state trattate dopo diagnosi di OP o frattura”.

Tali risultati, nel complesso, “...possono fungere da base per l'allestimento di nuovi studi come per lo sviluppo di programmi di intervento e di educazione aventi l'obiettivo di migliorare il trattamento dell'OP  e la prevenzione delle fratture, nonché di sollecitare una maggiore attenzione per quei sottogruppi di donne in età avanzata particolarmente vulnerabili – scrivono gli autori nelle conclusioni”.

“La traduzione potenziale di questi messaggi in ridotta morbi- mortalità – aggiungono – può avere implicazioni rilevanti sulla salute pubblica, in ragione del progressivo invecchiamento associato ad una maggiore sopravvivenza della popolazione, ma anche, per contro, ad una maggiore esposizione cumulativa a fattori che sono nocivi per la salute ossea (alcuni dei quali, per fortuna, modificabili)”.

Nicola Casella

Bibliografia
Sattari M, et al "Osteoporosis in the Women's Health Initiative: Another treatment gap?" Am J Med 2017; DOI: 10.1016/j.amjmed.2017.02.042. 
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