Porpora di Henoch-Schonlein, rituximab efficace in casistica pediatrica

Il trattamento con rituximab (RTX) potrebbe rappresentare un'opzione di trattamento efficace nella cura della porpora di Henoch-Schonlein cronicizzata steroido-dipendente. Lo suggeriscono i risultati di uno studio retrospettivo, basato su una casistica di pazienti in etÓ pediatrica, recentemente pubblicato online sulla rivista Pediatric Rheumatology, che andrebbero confermati in studi prospettici di intervento, su campioni di pazienti di dimensioni adeguate.

Il trattamento con rituximab (RTX) potrebbe rappresentare un’opzione di trattamento efficace nella cura della porpora di Henoch-Schonlein cronicizzata steroido-dipendente.

Lo suggeriscono i risultati di uno studio retrospettivo, basato su una casistica di pazienti in età pediatrica, recentemente pubblicato online sulla rivista Pediatric Rheumatology, che andrebbero confermati in studi prospettici di intervento, su campioni di pazienti di dimensioni adeguate.

Cosa è la porpora reumatoide (o porpora di Henoch-Schonlein)
La porpora di Henoch-Schonlein è una vasculite dei piccoli vasi che, generalmente, si caratterizza per il riscontro di porpora non trombocitopenica, glomerulonefrite, dolore addominale e artrite. Per quanto spesso auto-limitante, in alcuni casi è necessario ricorrere al trattamento con steroidi. Inoltre, in un sottotipo di pazienti trattati in questo modo, è frequente osservare la persistenza della sintomatologia sopra indicata oppure episodi di recidivazione di malattia in concomitanza con la riduzione della posologia di questi farmaci, nonostante questi abbiano bisogno di ricorrere a terapia steroidea a lungo termine e/o a farmaci immunomodulanti come ciclosporina, metotressato, azatioprina e mofetil micofenolato.

Razionale e obiettivi dello studio
Rituximab (RTX) è un anticorpo monoclonale che si lega all’antigene CD20 sulla superficie delle cellule B, provocando la deplezione di queste ultime. E’ utilizzato in un’ampia varietà di malattie mediate da anticorpi quali il lupus, l’artrite reumatoide e la vasculite associata agli anticorpi anti-citoplasma nei neutrofili, soprattutto negli adulti.

L’impiego di questo farmaco in età pediatrica è stato finora limitato, nonostante vi siano osservazioni in letteratura che documentano che le recidive di malattia nei pazienti giovani potrebbero raggiungere percentuali intorno al 40%.

L’obiettivo di questo studio retrospettivo, condotto su una piccola casistica di 8 bambini con porpora di Henoch-Schonlein, è stato quello di valutare l’efficacia del trattamento con RTX in termini di riduzione delle ospedalizzazioni e di riduzione della necessità di trattamento con steroidi.

Disegno dello studio e risultati principali
Al fine di esplorare la possibilità di un ruolo del RTX nel trattamento di bambini con vasculite refrattaria agli altri trattamenti e steroide-dipendente, i ricercatori hanno sottoposto a rassegna le cartelle cliniche relative a 8 piccoli pazienti, trattati con steroidi da almeno 6 settimane e, tuttavia, con malattia ancora attiva.

Il farmaco è stato somministrato due volte al dosaggio di 750 mg/m2 , a cadenza quindicinale. In concomitanza con la somministrazione di RTX, sono stati somministrati due “pulse” di steroidi a dosaggio elevato, al fine di ridurre la probabilità di insorgenza di reazioni allergiche.

La coorte ha incluso 5 pazienti di sesso maschile e 3 di sesso femminile, con età comprese dai 2 mesi di vita ai 16 anni. In tutti i pazienti della coorte erano presenti sia la porpora che il coinvolgimento renale; in sette pazienti, invece, era stata documentata la presenza di coinvolgimento gastrointestinale (dolore addominale severo, anemia sideropenica ed ematochezia. L’artrite, invece, era presente in 2 pazienti sugli 8 totali.

La sintomatologia GI è risultata particolarmente significativa in 7 pazienti, ed è stata causa di ricovero ospedaliero. Sei pazienti erano stati sottoposto a trattamento con steroidi orali per più di 6 settimane, e un numero simile di pazienti non ha risposto ai farmaci immunomodulanti. Un paziente era stato trattato con RTX prima dell’assunzione di un DMARD perché affetto da nefropatia allo stadio finale necessitante di dialisi. Altri erano stati in trattamento con DMARDs per almeno un mese prima dell’assunzione di RTX.

Inoltre, 4 pazienti erano stati sottoposti ad un solo ciclo (di 2 dosi) di trattamento con RTX, mentre un pazienti è stato sottoposto a 2 cicli di terapia, due pazienti a 3 cicli e un paziente a 6 cicli di trattamento.

Risultati principali
Su 8 pazienti con vasculite cronica, visitati tra il 2006 e il 2014 – 7 dei quali ospedalizzati almeno una volta (mediana ricovero ospedaliero= 1,5), prima di essere trattati con RTX, solo 2 sono stati ricoverati successivamente dopo trattamento con questo farmaco.

Inoltre, la posologia mediana di steroide orale è stata pari a 0,345 mg/kg/die prima del trattamento con RTX, a 0 mg/kg/die a 6 mesi (range 0-0,5), ad un anno (0-0,2) e a 2 anni (0 in tutti i pazienti).

Sei pazienti su 8, dopo deplezione delle cellule B ottenuta con RTX, sono andati incontro a risoluzione tempestiva dei sintomi GI, cutanei e articolari. Sette pazienti sono invece andati in remissione dopo un tempo medio compreso tra 1 e 91 mesi (mediana= 63 mesi).

Infine, per quanto riguarda la safety, non sono stati documentati eventi avversi seri.

Riassumendo
Pur con alcuni limiti metodologici intrinseci (natura retrospettiva dello studio, numero limitato di pazienti) “…i dati ottenuti, combinati con quelli già esistenti in letteratura, suggeriscono come RTX rappresenti un’opzione di trattamento promettente nella porpora reumatica steroide-dipendente – scrivono i ricercatori nelle conclusioni del lavoro – tanto nelle forme severe quanto in quelle meno severe di malattia refrattaria”.

Sono necessari, ora, studi prospettici che approfondiscano le reali potenzialità di efficacia in questo set di pazienti.

Nicola Casella

Bibliografia
Crayne C, et al “Rituximab treatment for chronic steroid-dependent Henoch-Schonlein purpura: 8 cases and a review of the literature” Pediatr Rheum 2018; doi:10.1186/s12969-018-0285-2.
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