Raccomandazioni ASBMR: necessario il ricorso ai farmaci per tutti gli anziani con fratture

Nel corso del suo congresso annuale, tenutosi quest'anno in Canada, l'ASBMR (The American Society of Bone and Mineral Research) ha implementato una serie di raccomandazioni per "colmare il gap di trattamento" nei pazienti ultra65enni con frattura all'anca o al rachide. Secondary Fracture Prevention Initiative Clinical Care Recommendations: questo il titolo del documento passato in rassegna nel corso di una comunicazione orale.

Nel corso del suo congresso annuale, tenutosi quest’anno in Canada, l’ASBMR (The American Society of Bone and Mineral Research) ha implementato una serie di raccomandazioni per “colmare il gap di trattamento” nei pazienti ultra65enni con frattura all’anca o al rachide. Secondary Fracture Prevention Initiative Clinical Care Recommendations: questo il titolo del documento (1) passato in rassegna nel corso di una comunicazione orale.

Perché questo nuovo documento?
I medici che hanno in cura pazienti anziani andati incontro a frattura principale incontrano alcune difficoltà nel farlo, rispetto, per esempio, ai medici che hanno in trattamento pazienti andati incontro ad attacco cardiaco.

Solitamente, tutti i pazienti (96%) che hanno acuto un attacco cardiaco lasciano l’ospedale con la prescrizione al trattamento con un beta-bloccante per la prevenzione secondaria (2).

Al contrario, invece, solo un paziente su 4 (23%) riceve un trattamento per l’osteoporosi dopo frattura d’anca (3).

La nuova iniziativa ASBMR è stata implementata alla luce dei timori riferiti dai pazienti relativi all’impiego dei BSF (insorgenza, peraltro assai remota, di osteonecrosi della mandibola o di frattura atipica di femore).

Nel corso del 2016, la società scentifica americana si è impegnata ad intensificare gli sforzi per assicurare che un numero maggiore di pazienti fosse sottoposto a screening, diagnosi e trattamento dell’osteoporosi per prevenire l’insorgenza di fratture secondarie.

Il messaggio principale che emerge da questo documento è che “i pazienti ultra65enni che sperimentano una frattura d’anca o vertebrale dovreebbero essere sottoposti a trattamento per l’OP.

Il gruppo deputato all’implementazione delle nuove raccomandazioni è arrivato, mediante processo di consenso, a formularne 12 per cercare di assicurare il maggior numero di questi pazienti al trattamento per la malattia osteoporotica.

Sintesi del documento: 5 raccomandazioni chiave, tre messaggi semplici
I medici che hanno a che fare con pazienti anziani che sono andati incontro a frattura principale hanno bisogno di:

1)  Comunicare tre semplici messaggi ai pazienti e ai loro familiari/assistenti sul processo di cura e di guarigione di frattura:
-    Le loro ossa fratturare probabilmente sono indicative di osteoporosi e di rischio elevato di ulteriori fratture, in particolare nei primi 2 anni dal primo evento fratturativo
-    Le ossa fratturate possono significare, per esempio, la necessità di ricorrere ad un bastone da passeggio o alla sedia a rotelle, oppure possono essere predittive di mortalità prematura
-    E’ possibile fare qualcosa per prevenire questi esiti negativi

2)    Accertarsi che la loro figura sanitaria di riferimento primario sia stata o sia informata del fatto che il loro paziente ha avuto una frattura d’anca o al rachide
3)    Valutare regolarmente il rischio di cadute negli uomini e nelle donne ultra65enni con frattura pregressa d’anca o verterbale; come condizione minima, chiedere ai pazienti di riferire   sulla storia di cadute nel corso dell’anno precedente
4)    Assicurare la terapia farmacologica per l’osteoporosi agli uomini e alle donne ultra65enni con frattura d’anca o vertebrale per ridurre il rischio di fratture aggiuntive
5)    Seguire di routine e rivalutare uomini e donne di età superiore ai 65 anni con frattura d’anca o vertebrale e in trattamento per l’OP, in ragione della natura cronica di questa condizione

La terapia farmacologica (orale o endovena) può essere iniziata in ospedale ed inclusa nella lettera di dimissione ospedaliera, per quanto alcuni MMG preferiscano ritardare l’impiego di acido zoledronico endovena di poche settimane.

Inoltre, gli estensori del documento raccomandano di non ritardare l’inizio della terapia per il test densitometrico.

Per quanto il test per la valutazione della densità minerale ossa possa essere condotto per monitorare le risposte al trattamento, la terapia dovrebbe essere somministrata al paziente indipendentemente dai livelli di DMO.

Inoltre, si raccomanda di curare l’igiene orale prima di iniziare il trattamento con BSF.

Altre raccomandazioni incluse nel documento
Gli estensori del documento raccomandano, inoltre, di:
1)    Considerare l’opportunità di far visitare il paziente da uno specialista se le cause secondarie di frattura d’anca o al rachide devono essere escluse
2)    Iniziare la supplementazione con vitamina D
3)    Dare consigli al paziente in merito al fumo, all’alcol, allo svolgimento di attività fisica e all’assunzione di calcio
4)    Discutere i rischi e i benefici del trattamento per l’OP
5)    Assicurare, come trattamento di prima linea, un BSF orale e, se il paziente ha difficoltà d’impiego di questi farmaci, usare zoledronato endovena o denosumab sottocute. Per l’OP severa, in particolare a livello del rachide, è opportuno considerare l’opportunità di trattare il paziente con agenti anabolici o di far visitare il paziente da uno specialista
6)    Individualizzare le interruzioni e le partenze della terapia dell’OP per ciascun paziente
7)    Considerare l’opportunità di far vedere il paziente da uno specialista se continua ad avere fratture o perdita di massa ossea in presenza di trattamento per l’OP.

Le nuove raccomandazioni ASBMR si sono focalizzate anche sulle azioni che i pazienti possono intraprendere per ridurre il rischio di fratture future. Tra queste, sono state ricordate la terapia farmacologica, la nutrizione, lo svolgimento di attività fisica e la riduzione del rischio di cadute.

Quanto alla safety, gli estensori del documento hanno nuovamente ribadito che “i rischi di fratture atipiche di femore legati alla terapia con BSF sono molto rari e che i benefici derivanti dall’assunzione di questa classe di farmaci superano abbondantemente i rischi.

NC

Bibliografia
1)    American Society of Bone and Mineral Research Annual Meeting. ASBMR-IOF-FFN Joint Session: Closing the Treatment Gap. September 28 - October 01, 2018. Montreal, Quebec.
2)    JAMA Cardiol. 2016;1:147-155
3)    ASBMR 2015 annual meeting, Abstract MO0350