Reumatologia, tre registri Covid-19 per rispondere alle domande di medici e pazienti. #EULAR2020

Ortopedia e Reumatologia

Farmaci immunomodulatori possono rendere i pazienti con malattie reumatiche e muscoloscheletriche più vulnerabili al virus? Le terapie standard utilizzate in reumatologia possono prevenire la tempesta di citochine che è una grave complicanza della malattia Covid-19? Oppure alcuni trattamenti possono mascherare la malattia da SarCov2? Sono queste alcune domande a cui cercheranno di rispondere tre registri nazionali e internazionali nati in ambito reumatologico e i cui dati sono stati presentati durante il congresso virtuale dell'EULAR 2020 (European League Against Rheumatism).

Farmaci immunomodulatori possono rendere i pazienti con malattie reumatiche e muscoloscheletriche più vulnerabili al virus? Le terapie standard utilizzate in reumatologia possono prevenire la tempesta di citochine che è una grave complicanza della malattia Covid-19? Oppure alcuni trattamenti possono mascherare la malattia da SarCov2? Sono queste alcune domande a cui cercheranno di rispondere tre registri nazionali e internazionali nati in ambito reumatologico e i cui dati sono stati presentati durante il congresso virtuale dell’EULAR 2020 (European League Against Rheumatism).

Dal nazionale al mondiale, tre registri interconnessi
“Control-19” è il primo registro avviato al mondo sugli effetti del Coronavirus nei malati reumatologici. Il progetto è promosso dalla SIR (Società Italiana di Reumatologia) e i primi dati sono relativi a 165 pazienti in cura nel nostro Paese e che hanno contratto l’infezione.

I dati del registro non sono fini a sé ma sono stati fin dall’inizio armonizzati nelle loro variabili per poter essere inseriti in altri registri: un registro internazionale a livello mondiale e il registro dell’Eular che ha pubblicato un report pochi giorni fa su circa 700 pazienti.

“Armonizzare la registrazione delle variabili è importante visto che i casi inseriti nel registro nazionale automaticamente passano nei registri internazionali allo scopo di non perdere informazioni su tutti i pazienti. L’Italia, per quanto riguarda il registro dell’Eular, è tra i principali contributors essendo seconda solo alla Gran Bretagna e alla Spagna. Siamo purtroppo tra gli interpreti principali di questi registri” ha sottolineato il dott. Luigi Sinigaglia, Presidente Nazionale della SIR.

Registro Control-19, l’Italia in prima fila
“Il registro Control-19 è stata la prima risposta della Società Italiana di Reumatologia (SIR) all’emergenza che abbiamo vissuto dalla fine di febbraio in avanti e lo abbiamo istituito nella prima decade di marzo cioè nel momento più critico della pandemia quando si conosceva ancora molto poco” ha aggiunto Sinigaglia.

Tutto nasce da una esigenza fondamentale di capire quale fosse l’entità e l’impatto dell’infezione sulla popolazione di pazienti cronici infetti da malattie croniche reumatologiche. Quello italiano è stato il primo registro al mondo e i primi dati in pubblicazione sono relativi ai casi osservati tra marzo ed aprile.

La popolazione è essenzialmente rappresentata da persone che vivevano in regioni del Nord dove la pandemia ha colpito molto di più, quindi Lombardia, Piemonte, Emilia Romagna e Veneto e si tratta di casi molto severi.
“I casi registrati sono molto severi perché i reumatologi tendono a notificare solo quelli più gravi e in secondo luogo perché questi sono tutti casi accertati attraverso tampone per SarsCov2 e in quel tempo i tamponi venivano solo fatti in ospedale e per i casi più severi” ha precisato Sinigaglia.

Il report prodotto ad oggi ha considerato 165 pazienti reumatologici con una età media intorno ai 62 anni, in prevalenza donne (105 donne e 60 uomini) e questo riflette la distribuzione tra i sessi nell’ambito delle malattie reumatiche. La prognosi peggiore è stata però osservata nei maschi.
Le patologie più rappresentate al momento dell’infezione erano: artrite reumatoide (35%), spondiloartrite (21%), connettiviti (19%) e vasculiti (12%). Più del 50% dei malati presentava almeno due comorbidità (diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari etc).

Dato molto importante è che solo una piccola parte dei pazienti in remissione ha contratto l’infezione, mentre la stragrande maggioranza di questi pazienti aveva al momento del contagio una malattia attiva: molto attiva o moderatamente attiva.
“Questo dato è in linea con uno dei primi e chiari messaggi che SIR ha emanato e cioè quello di seguire le terapie, di non interromperle” ha dichiarato Sinigaglia.

Tra questi pazienti c’erano anche quelli che assumevano farmaci che poi sono venuti alla ribalta e che sono anche stati utilizzati nell’infezione da Covid-19.
Nel registro SIR sono stati registrati tutti i dati sulle terapie eseguite dai pazienti che per oltre il 50% stava assumendo cortisonici che sono un corollario fondamentale in molte malattie reumatologiche. Circa il 16% stava assumendo idrossiclorochina al momento del contagio quindi questo metto un po’ in crisi l’idea che questi farmaci possano avere un ruolo preventivo.

Oltre il 40% stavano assumendo DMARDS (farmaci antireumatici modificanti la malattia) non biologici soprattutto il metotrexato ; infine, i biologici erano assunti da circa il 38% dei pazienti.

“Globalmente da questi dati non emerge una responsabilità specifica nei confronti dei farmaci e quindi ancora una volta la linea dei reumatologi è quella di invogliare i pazienti a mantenere le terapie che sono in atto per il controllo delle loro malattie. Questo perché può essere molto più pericolosa la riattivazione di malattia legata alla sospensione del farmaco di quanto possano essere pericolosi i farmaci assunti per queste patologie” ha spiegato Sinigaglia.

Nel registro esistono anche dei dati legati alla mortalità ma devono essere letti come relativi a una casistica particolarmente severa di pazienti. Il 70% di questi pazienti era infatti ricoverato in ospedale e il 7% è andato incontro alla necessità di ventilazione meccanica in terapia intensiva

“Se teniamo conto di questo presupposto la mortalità è stata piuttosto elevata in questi pazienti, intorno al 22%. Ad oggi il campione incluso nel registro SIR è arrivato a più di 250 persone, il picco di reclutamento è stato nei mesi di marzo e aprile e adesso le persone reclutate stanno diminuendo. Oggi i tamponi vengono fatti anche su pazienti a domicilio, non solo negli ospedali e non solo su pazienti gravemente sintomatici. Questo potrà diluire il campione e portarci a conoscenza anche di forme meno severe che ad oggi non sono rappresentate nel registro. Se avremo più casi e anche maggiormente rappresentativi della popolazione che non è stata ospedalizzata, certamente questo tasso di mortalità sarà destinato a ridursi notevolmente” ha concluso Sinigaglia

Registro EULAR
Come ha affermato la dr.ssa Loreto Carmona, dell'Istituto sulla Salute muscoloscheletrica di Madrid nonché chiar della commissione Eular sulla selezione degli abstract: “Il database Eular viene aggiornato settimanalmente e consentirà ai medici di confrontare i risultati del trattamento e della malattia nei pazienti e di analizzare i fattori predittivi per prognosi sfavorevole”.

Alla data del 26 maggio, erano stati inseriti nel registro Eular-Covid19, che era stato lanciato come parte della Global Rheumatology Alliance, un totale di 985 pazienti provenienti da 28 paesi partecipanti. I dati dei pazienti sono classificati in base a fattori quali la diagnosi reumatologica, le comorbilità, i primi cinque sintomi Covid-19 e la terapia con DMARD al momento dell'infezione da SarsCov2. I dati anonimi saranno condivisi con un registro internazionale con sede negli Stati Uniti.

“Oltre alle "molte domande" su quali farmaci immunomodulatori possono rendere i pazienti con malattie reumatiche e muscoloscheletriche più vulnerabili al virus, i reumatologi e i pazienti vogliono anche sapere se eventuali terapie standard possono prevenire le tempeste di citochine che sono una grave complicanza della malattia. Ci sono anche domande sul fatto che alcuni dei nostri trattamenti stiano effettivamente mascherando la malattia, o se potremmo avere complicanze o effetti avversi” ha spiegato Carmona.

"Covid-19 è una malattia interessante anche perché molti dei farmaci che utilizziamo in reumatologia vengono studiati come potenziali trattamenti per i pazienti infettati da SarsCov2 e in cui la malattia sta evolvendo in maniera grave. Ciò significa che la nostra comunità ha avuto un sacco di input in questo momento e i pazienti vogliono sapere se sono a rischio o, al contrario, se possono essere tutelati da un trattamento che stanno ricevendo" ha dichiarato John Isaacs, dell'Università di Newcastle e presidente del comitato del programma scientifico EULAR.

Registro della Global Alliance
Il registro globale è entrato in funzione martedì 24 marzo, 12 giorni dopo la sua ideazione e da subito si è creata una collaborazione con l’EULAR nell’affrontare questa sfida.

Anche il registro globale sta raccogliendo dati demografici, dettagli sulla malattia reumatica sottostante, trattamenti per le malattie reumatiche, dettagli sulla diagnosi e sul trattamento del COVID-19 ed è un primo passo per colmare lacune nelle conoscenze. A tal fine, i team dell'Alleanza stanno conducendo revisioni sistematiche su importanti argomenti correlati a COVID-19.

È stato aggiunto anche un sondaggio per raccogliere le esperienze dei pazienti durante la pandemia, sia quelli che sono stati infettati dal SarCov2 che quelli che non hanno contratto il virus.  I pazienti hanno dato un enorme contributo all'Alleanza, fornendo la voce del paziente in tutte le attività, essendo parte integrante del comitato direttivo e apportando contributi vitali al lavoro.

Il sondaggio per i pazienti è stato rapidamente tradotto in numerose lingue dai membri multilingue dell'Alleanza per consentire un maggiore afflusso di dati e ad oggi è disponibile in sei lingue.

Recentemente anche l’ACR (American College of Rheumatology) ha cominciato a collaborare a questo lavoro.

In conclusione, come ha precisato Sinigaglia: “Con lo sforzo di molte nazioni e anche della SIR a breve avremo un campione molto grande per capire meglio qual è l’impatto del Covid sui pazienti reumatologici”.