Quasi un terzo dei pazienti con uno screening per la tubercolosi negativo al baseline va incontro alla conversione di almeno un test di screening - ovvero mostra un test positivo - durante il trattamento con inibitori del TNFα.

Questo il risultato preoccupante emerso da un studio recentemente pubblicato su Annals of the Rheumatic Diseases da un gruppo di ricercatori della National University, Hippokration General Hospital di Atene.

I test attualmente impiegati per lo screening della tubercolosi (TBC), anche quando latente, sono il test cutaneo della tubercolina (TST o test di Mantoux) e i test denominati con l’acronimo di IGRA (Interferon-Gamma Releasing Assay).

Il primo test si basa sulla reazione cutanea di rigonfiamento che si verifica quando la tubercolina viene iniettata in un organismo che era già stato sensibilizzato con l’antigene. La reazione immunitaria, che genera tale rigonfiamento in corrispondenza del sito di iniezione, è apprezzabile nell’arco di 48-72 ore.

I test IGRA invece si basano sul principio che i linfociti T di individui sensibilizzati con determinati antigeni producono interferone-γ (IFN-γ) in occasione del secondo contatto.

I test IGRA attualmente in commercio sono noti con il nome di T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, UK) e QuantiFERON-TB Gold In Tube (QFT-GIT; Cellestis, Carnegie, Victoria, Australia).
Secondo le più recenti raccomandazioni dell’American College of Rheumatology (ACR), i pazienti con AR che ricevono un biologico e hanno un screening negativo al baseline - sia con il test di Mantoux che con i test IGRA - dovrebbero essere screenati nuovamente ogni anno nel caso vi sia il rischio di esposizioni passate e/o future al micobatterio.

La performance di tali saggi nel monitoraggio della TBC è stata fino ad oggi esaminata in pochissimi studi prospettici durante una terapia biologica. Quindi l’obiettivo dello studio dei ricercatori greci era quello di determinare il tasso di conversione al test della TBC durante la terapia con anti-TNF nei pazienti reumatici che al baseline avevano mostrato uno screening negativo.

Lo studio prospettico aveva visto il reclutamento di 70 pazienti affetti da malattie reumatiche - con test TST o IGRA - volontariamente sottoposti ad un nuovo screening dopo un anno.

Dei 70 pazienti reclutati (età media 50,6±15,5 anni), 33 avevano una diagnosi di artrite reumatoide, 33 di spondiloartropatie e 4 con altre condizioni.
I pazienti erano stati trattati per un anno con inibitori del TNFα (anti-TNF) differenti: 27 con adalimumab, 14 enbrel, 16 infliximab, 8 golimumab, e 5 certolizumab pegol.

Il 29% dei pazienti aveva mostrato almeno una conversione rispetto al test di screening dopo 12 mesi dall’inizio della terapia con anti-TNF. Di queste conversioni, il 13% (9 pazienti) si erano verificate con il test di Mantoux, il 10% (7 pazienti) con T-SPOT.TB ed il 7% (5 pazienti) con QFT-GIT. Solo un paziente aveva mostrato la conversione contemporanea di più di un test.

Le analisi univariata e multivariata avevano rivelato che solo infliximab era associato a una riduzione del tasso di conversione del test di screening della TBC (Odd Ratio: 0,048, 95% intervallo di confidenza 0,004 - 0,606, p=0,017).

Considerando che il 40% di pazienti era stato trattato con isoniazide, nessuno aveva sviluppato una TBC attiva durante il follow up (27±12  mesi).
In aggiunta lo studio ha dimostrato che, per i pazienti trattati con anti-TNF, ogni anno la probabilità di conversione individuale al test di screening della TBC era in media di circa il 10%. Tale probabilità saliva al 20% o al 30% a seconda che fossero adottate rispettivamente una duplice (test di Mantoux + 1 IGRA) o una triplice (test di Mantoux + 2 IGRA) strategia di ri-test.

“Considerando i rischi associati con la mancata diagnosi di una nuova o riattivata TBC nella nostra popolazione di partenza, stiamo adottando una duplice strategia di screening e ri-screening (test di Mantoux + 1 IGRA), la quale aumenta maggiormente la probabilità di diagnosticare l’infezione da TBC”, affermano gli autori, i quali concludono auspicando che siano presto condotti “studi prospettici con popolazioni più ampie di pazienti, che valutino la proporzione di converters che sviluppano nel tempo una TBC”.

Francesca Sernissi

Riferimento
Hatzara C, Hadziyannis E, Kandili A, Koutsianas C, Makris A, Georgiopoulos G,  Vassilopoulos D. Frequent conversion of tuberculosis screening tests during anti-tumour necrosis factor therapy in patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2014 May 22. pii: annrheumdis-2014-205376.