Sclerosi sistemica, ancora troppo elevata la mortalitÓ

E' ancora troppo elevata la mortalitÓ nei pazienti con sclerosi sistemica (SSc), stando ai risultati di una metanalisi francese pubblicata sulla rivista Arthritis Research & Therapy. Lo studio ha individuato anche alcuni fattori prognostici (tra i tanti il riscontro di crisi renali e il coinvolgimento polmonare) legati ad una riduzione della sopravvivenza.

E’ ancora troppo elevata la mortalità nei pazienti con sclerosi sistemica (SSc), stando ai risultati di una metanalisi francese pubblicata sulla rivista Arthritis Research & Therapy. Lo studio ha individuato anche alcuni fattori prognostici (tra i tanti il riscontro di crisi renali e il coinvolgimento polmonare) legati ad una riduzione della sopravvivenza.

Razionale e obiettivi dello studio
La sclerosi sistemica (SSc), come è noto, è una condizione autoimmunitaria caratterizzata da fibrosi cutanea e degli organi interni, nonché da danno al microcircolo.

Le cause più comuni di morte in questi pazienti sono rappresentate, attualmente, dalla complicanze respiratorie e cardiache.

Esistono, invece, dati contrastanti in relazione all’andamento della mortalità nel tempo, mentre, fino ad ora, non vi erano studi approfonditi sui fattori prognostici di riduzione della sopravvivenza.

Di qui il nuovo studio, composto di due parti, che ha cercato di colmare questi gap. Nella prima parte è stata valutata la sopravvivenza e i fattori prognostici ad essa legati in una coorte multicentrica di pazienti con SSc; la seconda parte dello studio prevedeva la conduzione di una rassegna sistematica della letteratura, con annessa metanalisi, che ha incluso tutti i fattori prognostici disponibili e il tasso standardizzato di mortalità (SMR).

Disegno dello studio
I risultati della prima parte dello studio sono venuti da una recensione dei dati relativi a 625 pazienti reclutati tra il 2000 e il 2013 in 5 centri, dislocati sul territorio francese, afferenti al the French National Scleroderma Cohort, e seguiti fino alla seconda metà del 2016.

Sul totale dei pazienti considerati in questa coorte, 493 erano di sesso femminile e 446 afferivano al sottotipo di malattia cutanea localizza. La malattia era insorta, in media, a 53 anni e il follow-up ha avuto una durata mediana di 4,4 anni. La popolazione era per il 90% costituita da pazienti di etnia Caucasica e per il rimanente 10% da pazienti di etnia Africana.

Quanto alla metanalisi (seconda parte dello studio), questa è stata effettuata, previa rassegna sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici, su 18 studi per l’analisi del tasso standardizzato di mortalità (SMR) e su 36 studi per l’analisi dei fattori prognostici ad essa legati.

Risultati principali
Dai dati del the French National Scleroderma Cohort
Durante il follow-up sono stati registrati 104 decessi (pari al 16,6% del totale di pazienti), mentre 133 pazienti sono stati persi all’osservazione in questa fase, I tassi di sopravvivenza complessiva a 1, 3, 5 e 10 anni dalla diagnosi sono stati pari, rispettivamente, al 98%, 92,5%, 85,9% e 71,7%, rispettivamente, mentre il valore di SMR complessivo è stato pari a 5,73 (IC95%=4,68–6,94).

Un’età alla diagnosi >60 anni, la presenza di SSc cutanea diffusa, di crisi renale, di dispnea, una distanza più breve percorsa al test 6MWD, una FVC <70%, una capacità polmonare di diffusione di CO <70%, la presenza di ipertensione polmonare, telangiectasia, malattia valvolare, neoplasia, anemia, come pure il riscontro di valori di CRP >8 mg/l sono risultati tutti associati ad una riduzione della sopravvivenza, dopo aggiustamento dei dati per la presenza di fattori confondenti.

Dai dati di metanalisi
Il dato di SMR ottenuto dalla metanalisi di 18 studi è stato pari a 3,45 (IC95%=3,03-3,94).

Invece, nella metanalisi sui fattori prognostici di ridotta sopravvivenza, che ha incluso più di 26.000 pazienti provenienti da 36 studi, sono risultati associati a prognosi sfavorevole l’età avanzata alla comparsa di malattia (HR=1,05, IC95%=1,04-1,07), l’età alla diagnosi (HR=1,04, IC95%= 1,04-1,05), l’appartenenza al sesso maschile (HR=1,87; IC95%=1,61-2,18) e l’etnia Africana  (HR=1.38; IC95%=1,15-1,66).

Da ultimo, sono stati individuati altri fattori di malattia associati ad una prognosi sfavorevole,:

    Il sottotipo cutaneo diffuso [HR 1,90 (IC95%=1,62-2,23)]

    La presenza di autoanticorpi Anti-Scl70 autoantibodies [HR 1,38 (IC95%=1,09-1,74)]

    Il coinvolgimento renale [HR 2,79 (IC95%=1,95-3,99)]

    La crisi renale [HR 3,89 (IC95%=2,38-6,36)]

    La malattia polmonare interstiziale [HR 2,34 (IC95%=1,78-3,08)]

    Il coinvolgimento cardiaco [HR 4,35 (IC95%=2,28-8,29)]

    L’ipertensione polmonare  [HR 3,44 (IC95%=2,59-4,58)]

    I tumori [HR 2,11 (IC95%=1,27-3,50)]

Per contro, la presenza di anticorpi anti-centromero è risultata associata ad un miglioramento della sopravvivenza (HR=0,62; IC95%=0,47-0,82), mentre il coinvolgimento articolare non ha influenzato la mortalità (HR=1,32; IC95%=0,82-2,12).

Implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno notato che i tassi di sopravvivenza a 5 e a 10 anni ottenuti nella metanalisi (85,9% e 71,7%, rispettivamente) erano inferiori rispetto a quanto riportato in altri studi, a suggerire un grado di elevato di eterogeneità e di differenze metodologiche tra gli studi considerati.

E’ stato anche sottolineato come dallo studio siano emersi alcuni fattori associati alla mortalità finora mai riportati, come la telangiectasia e una minore distanza percorsa al test della deambulazione (che possono essere associati con l’ipertensione arteriosa polmonare e la malattia valvolare).

Se è vero che la mortalità associata a coinvolgimento cardiaco è da tempo considerata una cosa acclarate nei pazienti con SSc, i dati ottenuti dalla coorte di pazienti rappresentano la prima associazione riferita alle manifestazioni valvolari cardiache come il rigurgito.

“Questi dati – concludono i ricercatori – sottolineano la necessità di porre maggiore attenzione alla malattia valvolare nei pazienti con SSc”.

Di qui la necessità di condurre studi di approfondimento al riguardo.

Nicola Casella

Bibliografia
Pokeerbux M, et al "Survival and prognosis factors in systemic sclerosis: data of a French multicenter cohort, systematic review, and meta-analysis of the literature" Arthritis Res Ther 2019; doi:10.1186/s13075-019-1867-1
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