Il trattamento con rituximab non ha portato a miglioramenti statisticamente significativi in un gruppo di pazienti affetti da sindrome di Sjogren primaria in uno studio multicentrico di autori francesi, nonostante l’anticorpo sia diretto contro i linfociti B e ci siano evidenze crescenti del ruolo di queste cellule nella patogenesi della malattia. Il trial, randomizzato, controllato e in doppio cieco è appena stato pubblicato su Annals of Internal Medicine.

In questo studio, la percentuale di pazienti che hanno raggiunto l’outcome primario – una riduzione entro 24 settimane di almeno 30 mm su due scale VAS da 100 mm su quattro utilizzate per valutare diversi domini della malattia –  è stata del 23% nel gruppo trattato con rituximab e 22% in quello di controllo, trattato con placebo (IC al 95 % 16,7-18,7; P = 0,91).

Due piccoli studi, in precedenza, avevano suggerito la possibilità di un effetto benefico di rituximab in pazienti con sindrome di Sjogren, fornendo così il razionale per il lavoro appena pubblicato. E anche se i risultati a 6 mesi non sono significativi dal punto di vista statistico, gli autori rilevano che si è osservato un vantaggio significativo nel gruppo rituximab in termini di outcome primario dopo 6 settimane, con una differenza tra il trattamento e il gruppo placebo del 13,3% (95 % CI 0,8-25,8 P = 0.036).

"Anche se i nostri dati confermano l'efficacia di rituximab evidenziata nei due studi preliminari precedenti, l’entità e la durata del beneficio non depongono a favore del suo impiego per il trattamento della sindrome di Sjogren primaria" scrivono, tuttavia, i ricercatori transalpini, coordinati da Alain Saraux, dell’Hopital de la Cavale Blanche di Brest.

Finora nessun trattamento sistemico si è dimostrato in grado di agire sul decorso della sindrome di Sjogren, una malattia autoimmune che colpisce principalmente le ghiandole esocrine, anche se per alleviare i sintomi si utilizzano vari DMARD come l' idrossiclorochina e il metotressato.

Per valutare ulteriormente i possibili benefici di rituximab osservati negli studi precedenti che avevano misurato outcome come l’affaticamento e la velocità di produzione della saliva, i ricercatori francesi hanno arruolato 120 pazienti che avevano punteggi di almeno 50 su due dei seguenti quattro outcome: affaticamento, secchezza, dolore e malattia nel suo insieme. I partecipanti sono stati divisi in due gruppi e trattati in rapporto 1:1 con 1 g di rituximab al basale e dopo 2 settimane o un placebo.

Più del 90% dei pazienti erano donne, l'età media era di 53 anni ed erano trascorsi in media 5 anni dalla diagnosi, mentre i punteggi medi della scala VAS erano pari a circa 69 per l’affaticamento, 71 per la secchezza, 54 per il dolore e 69 per la malattia nel suo insieme.

Il punteggio dell’indice ESSDAI (European League Against Rheumatism Sjogren's Syndrome Disease Activity Index), che valuta le manifestazioni sistemiche della malattia, era pari a 10,1 (su un massimo di 47).

Anche se i benefici sono risultati limitati sul fronte dell’outcome primario, alcune misure secondarie hanno mostrato un effetto positivo dell’anticorpo. Tra queste, l’affaticamento, che è un sintomo particolarmente fastidioso per i pazienti con sindrome di Sjogren ed è anche l’aspetto della malattia, tra quelli valutati, sul quale il biologico ha mostrato l'effetto maggiore.

Dopo 6 settimane, la differenza media tra il gruppo rituximab e il gruppo placebo per quanto riguarda l’affaticamento è risultata del 26,6% (IC al 95% 15,7-37,5; P < 0,001), anche se si è poi ridotta fino ad arrivare al 9,3% e non risultare più significativa dopo 6 mesi (IC al 95% 2-20,5; P = 0,105).

Inoltre, gli autori non hanno trovato differenze significative tra i due gruppi né per quanto riguarda l’indice ESSDAI né nella percentuale di pazienti che hanno mostrato una risoluzione dei sintomi articolari o del gonfiore delle parotidi. Secondo Saraux e i colleghi, l’apparente assenza di effetto sull’indice ESSDAI potrebbe riflettere il fatto che il punteggio basale di questo indice era basso e non si può escludere un maggiore effetto del trattamento in presenza di una malattia più attiva.

L’incidenza degli eventi avversi è stata simile nei gruppi rituximab e placebo, anche se nei pazienti trattati con l’anticorpo sono state più frequenti le reazioni all’infusione.

Nella discussione, i ricercatori scrivono anche che una possibile spiegazione per l’assenza di effetto di rituximab nella sindrome di Sjogren è che le cellule B situate all'interno degli organi bersaglio, per esempio le ghiandole salivari, potrebbero non essere così sensibili alla deplezione rispetto a quelle presenti in circolo.

Ma è anche possibile – e questo è un limite dello studio –che l’outcome primario non fosse sufficientemente sensibile "per rilevare variazioni clinicamente rilevanti della sintomatologia”.

In ogni caso, concludono i ricercatori, “i nostri dati non giustificano l'uso di rituximab in molti pazienti con sindrome di Sjogren primaria sistemica o di recente insorgenza”.

Devauchelle-Pensec V, et al. Treatment of primary Sjogren syndrome with rituximab. Ann Intern Med 2014; 160: 233-242
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