Spondilite anchilosante e fratture al rachide, quale ruolo per i farmaci biologici?

I farmaci biologici (DMARDb) non sembrano avere un effetto, nel medio termine, sul rischio di frattura spinale legata alla spondilite anchilosante (AS), stando ai risultati di uno studio osservazionale longitudinale di coorte, basato su registro, di recente pubblicato su BMJ Open. Pertanto, alla luce di tali risultati, resta valida, anche nei pazienti con AS in trattamento con questi farmaci la raccomandazione al ricorso alla fisioterapia per la prevenzione dei danni al rachide.

I farmaci biologici (DMARDb) non sembrano avere un effetto, nel medio termine, sul rischio di frattura spinale legata alla spondilite anchilosante (AS), stando ai risultati di uno studio osservazionale longitudinale di coorte, basato su registro, di recente pubblicato su BMJ Open (1).

Pertanto, alla luce di tali risultati, resta valida, anche nei pazienti con AS in trattamento con questi farmaci la raccomandazione al ricorso alla fisioterapia per la prevenzione dei danni al rachide (2).

Razionale dello studio
In ragione della biomeccanica sfavorevole, del rischio di cadute e di osteoporosi (OP) legata all'AS, il rachide, in concomitanza con l'AS, tende ad andare incontro a sviluppo di fratture (3), ricordano gli autori nell'introduzione al lavoro.

“La prevenzione del danno spinale nei pazienti con spina dorsale anchilosata – continuano i ricercatori - si fonda, attualmente, sul miglioramento del bilanciamento e della postura grazie al ricorso alla fisioterapia e alla riabilitazione. Mentre la restrizione di alcune attività può ridurre il rischio di fratture spinali nell'AS allo stadio finale, i benefici documentati dell'attività di training sulla funzione polmonare e la qualità di vita spesso superano i rischi paventati”.

I farmaci biologici (prevalentemente inibitori di TNF-alfa, e, recentemente, gli inibitori di IL-17A) sono farmaci di documentata efficacia nei pazienti con AS con attività di malattia elevata persistente, nonostante l'impiego pregresso di DMARDs.

Per quanto l'allungamento dei tempi all'anchilosi spinale e la riduzione del rischio di fratture al rachide non abbiano rappresentato il goal primario della terapia farmacologica dell'AS, alcuni studi hanno suggerito che il loro impiego si associa ad un incremento sia della densità minerale ossea che ad una riduzione della progressione dell'anchilosi spinale (1, 3-5).

In ragione di questi effetti benefici dei DMARDb, i ricercatori hanno esaminato l'associazione tra il trattamento con DMARDb e il rischio successivo di frattura spinale in pazienti con AS.

Disegno dello studio e risultati principali
Utilizzando i dati di un registro di prescrizione farmaci svedese (the Swedish Prescribed Drugs Registry), i ricercatori hanno identificato 1.352 pazienti con AS, sottoposti ad almeno 1 prescrizione di DMARDb dal 2005 al 2014. I dati relativi a questi pazienti sono stati incrociati con quelli relativi a 1.352 controlli (pazienti con AS non trattati con DMARDb più di una volta).

Focalizzando l'attenzione sulle caratteristiche dei due gruppi in studio, è emerso che i pazienti trattati con farmaci biologici tendevano ad essere più anziani (p<0,001), affetti da più comorbilità (Charlson Comorbidity Index elevato, p=0,008) e trattati con dosi cumulative di MTX più elevate dei pazienti del gruppo controllo (p<0,001).

Passando ai risultati, i ricercatori hanno osservato l'assenza di un effetto del trattamento con DMARDb (positivo i negativo) sulla sopravvivenza libera da frattura spinale nei pazienti con AS, dopo un follow-up della durata di 10 anni.

E' peraltro emerso, inoltre, che l'appartenenza al genere maschile (p<0,001) e un punteggio di comorbilità elevato (p<0,001) contribuivano in modo statisticamente significativo al rischio di frattura in questa popolazione.

Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno evidenziato, come limite principale del loro studio, la durata relativamente breve del follow-up (10 anni) per determinare l'effetto del trattamento con questi farmaci sul rischio fratturativo. Di qui il loro auspicio ad attendere conferme nella stessa coorte da loro studio per periodi di follow-up superiori ai 10 anni.

I ricercatori hanno anche enfatizzato l'importanza dei trial clinici randomizzati con follow-up a lungo termine, in quanto questi ultimi potrebbero fornire dati utili sull'effetto del trattamento in termini di riduzione d'incidenza di fratture spinali e di risparmi (diretti o indiretti) legati alla gestione dei pazienti affetti da AS.

Nicola Casella

Bibliografia
1. Robinson Y, Olerud C, Willander J. Do biological disease-modifying antirheumatic drugs reduce the spinal fracture risk related to ankylosing spondylitis? A longitudinal multiregistry matched cohort study. BMJ Open. 2017;7:e016548.
Leggi

2. Millner JR, Barron JS, Beinke KM, et al. Exercise for ankylosing spondylitis: An evidence-based consensus statement. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4):411-427.

3. Maas F, Arends S, Brouwer E, et al. Reduction in spinal radiographic progression in ankylosing spondylitis patients receiving prolonged treatment with TNF-alpha inhibitors. Arthritis Care Res. 2017;69(7):1011-1019.

4. Haroon NN, Sriganthan J, Al Ghanim N, Inman RD, Cheung AM. Effect of TNF-alpha inhibitor treatment on bone mineral density in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2):155-161.

5. Briot K, Roux C. Inflammation, bone loss and fracture risk in spondyloarthritis. RMD Open. 2015;1:e000052.