Spondilite anchilosante e spondiloartrite assiale non radiografica, pubblicate nuove Linee Guida ACR relative al trattamento

Le nuove Linee Guida sul trattamento della spondilite anchilosante e della spondiloartrite assiale non radiografica ribadiscono l'esistenza di forti evidenze a favore del trattamento con FANS e, in caso di insuccesso terapeutico, con i farmaci anti-TNF.

L'American College of Rheumatology ha discusso, nel corso del suo ultimo congresso annuale, tenutosi a S. Francisco, le nuove Linee Guida pubblicate alla fine del mese di settembre per il trattamento della spondilite anchilosante (SA) e della spondilite assiale non radiografica (nrx-SpA) (1).

Alla lora implementazione ha contribuito una commissione di reumatologi esperti che ha censito l'evidenza scientifica disponibile relativa al trattamento della SA attiva e stabile, della SA in presenza di comorbidità e delle nrx-SpA, prendendo in considerazione gli studi che hanno esaminato lo stato di salute, le condizioni di comorbilità e gli aventi avversi (AE) e focalizzando l'attenzione sulle problematiche cliniche che medici e pazienti si trovano ad affrontare nella pratica quotidiana.

Come per l'update delle LG sul trattamento dell'AR di recente pubblicazione, le nuove LG sono state sviluppate grazie alla metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), un approccio sistematico allo sviluppo delle LG internazionalmente condiviso. Tra le caratteristiche principali del metodo GRADE vi sono un'attenta profilazione dei gruppi di pazienti degli interventi terapeutici, delle alternative terapeutiche e degli outcome, nonché una classificazione della qualità dell'evidenza utilizzata per l'implementazione delle raccomandazioni e la determinazione della forza delle stesse in base alla qualità dell'evidenza, al bilancio rischi-benefici, alla preferenza dei pazienti relativa alle opzioni di trattamento nonché all'esperienza clinica.

Le raccomandazioni implementate sono state classificate come “fortemente a favore”, “condizionalmente a favore”, “fortemente contro” e “condizionalmente contro” sulla base della qualità dell'evidenza disponibile.

“Le raccomandazioni forti – spiegano gli estensori del documento – dovrebbero essere accettate dalla maggior parte dei pazienti ai quali è prescritto il trattamento, mentre quelle condizionali presuppongono una consapevolezza dei pazienti del proprio stato e l'adozione di scelte terapeutiche condivise con il clinico”.

Raccomandazioni per il trattamento della SA

Le nuove LG hanno rilevato l'esistenza di forti evidenze a favore del trattamento della SA attiva con i  FANS (raccomandazione forte) ma nessuna evidenza di un particolare vantaggio derivante dall'impiego di un FANS rispetto ad un altro. Ciò in quanto i FANS sono generalmente simili per efficacia o in ragione dell'assenza di studi in letteratura che abbiano affrontato l'argomento.

Nei pazienti nei quali i FANS non sono efficaci, invece, esiste una raccomandazione forte a favore dell'impiego di farmaci anti-TNF. Anche in questo caso non esistono evidenze per raccomandare un farmaco anti-TNF rispetto ad un altro, eccezion fatta nei pazienti con malattia infiammatoria intestinale, presente come comorbidità, o in presenza di episodi ricorrenti di irite. Per i pazienti affetti da queste condizioni, il panel suggerisce di preferire il trattamento con infliximab o adalimumab rispetto al trattamento con etanercept.

Tra la altre raccomandazioni chiave, si sconsiglia il trattamento con glucocorticoidi (GC) sistemici per la SA attiva (raccomandazione forte) mentre è fortemente raccomandata la fisioterapia (raccomandazione forte).

Le LG suggeriscono di preferire lo svolgimento di esercizi sotto supervisione rispetto alla fisioterapia passiva come il massaggio (raccomandazione condizionale) e di privilegiare la fisioterapia a terra alla terapia acquatica (raccomandazione condizionale).

Tra le altre raccomandazioni, è degna di rilievo la raccomandazione condizionale al trattamento continuo con FANS rispetto al trattamento al bisogno nella SA attiva, e la raccomandazione contro l'impiego dei SAARD (farmaci anti-reumatici ad azione lenta), a meno che il paziente non presenti controindicazioni all'impiego dei farmaci anti-TNF. In questo caso, esiste una raccomandazione condizionale a ricorrere ai SAARD in luogo dei farmaci anti-TNF.

Negli adulti con SA stabilizzata, l'ACR suggerisce di continuare il trattamento con farmaci anti-TNF da soli, anziché in associazione con FANS (raccomandazione condizionale). In modo analogo, nei pazienti con SA stabilizzata, in trattamento con farmaci anti-TNF e SAARD, si raccomanda di continuare il trattamento con farmaci anti-TNF da soli (raccomandazione condizionale).


Raccomandazioni per il trattamento della n-rxSpA
Le raccomandazioni riguardano il trattamento negli adulti e, focalizzando l'attenzione sulle principali, queste sono tutte sovrapponibili alle raccomandazioni relative al trattamento della SA già sopra menzionate.

A differenza della SA, però, esiste una raccomandazione condizionale, anziché forte, al trattamento con farmaci anti-TNF in pazienti nei quali i FANS non si sono dimostrati efficaci. Quest'ultima raccomandazione, infatti, si basa su 5 trial clinici randomizzati condotti con adalimumab, certolizumab, etanercept e infliximab, nei quali ciascuno dei farmaci sopra menzionati si è dimostrato più efficace del placebo, ma con size effect differenti.
Pertanto, la raccomandazione in questione suggerisce che i pazienti siano resi consapevoli dei pro e dei contro del trattamento ed assumano un ruolo attivo nella decisione finale del trattamento, in accordo con il clinico.

Nicola Casella

Bibliografia
Ward MM et al. (2015), American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Care Res. doi: 10.1002/acr.22708 
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