Spondilite anchilosante, meglio non sospendere infliximab al raggiungimento della remissione

Pił della metą dei pazienti con spondilite anchilosante (AS) che raggiunge la remissione clinica di malattia con infliximab e sospende il trattamento, tende a recidivare la malattia. Questo il responso secco di un piccolo studio prospettico iberico, recentemente pubblicato su Arthritis Research & Therapy.

Più della metà dei pazienti con spondilite anchilosante (AS) che raggiunge la remissione clinica di malattia con infliximab e sospende il trattamento, tende a recidivare la malattia.

Questo il responso secco di un piccolo studio prospettico iberico, recentemente pubblicato su Arthritis Research & Therapy. Tali risultati invitano alla cautela nel prendere la decisione di interrompere il trattamento e di proporlo come obiettivo di strategia terapeutica, in assenza di fattori predittivi oggettivi di remissione clinica persistente che siano in grado di indicare il possibile outcome derivante dall’interruzione della terapia.

Razionale e obiettivi dello studio
L’avvento dei farmaci biologici nel trattamento della spondilite anchilosante (AS) ha indubbiamente migliorato la funzionalità e la qualità della vita nei pazienti affetti dalla malattia. Ad oggi, quasi il 60% dei pazienti con AS sottoposti a queste terapie risponde a questi farmaci, anche se solo una percentuale di pazienti compresa tra il 20-30% raggiunge la remissione di malattia e l’assenza di sintomatologia associata.

Da tempo si dibatte sull’opportunità di sospendere, o quanto meno ridurre, il trattamento di malattie infiammatorie come l’AS con i farmaci anti-TNF al raggiungimento della remissione clinica, sia al fine di ottimizzare i costi sanitari (e di ampliare la platea di pazienti candidabili a questa tipologia di trattamenti), sia per contenere il rischio di infezioni associato al loro impiego.

Tuttavia, una buona parte degli studi che si sono proposti di valutare l’effetto dell’interruzione del trattamento non sono stati coronati dal successo sperato, avendo documentato tassi elevati di riattivazione di malattia. Tra i fattori predittivi di recidivazione individuati vi sono stati l’elevata attività di malattia al tempo della sospensione del trattamento, l’età e la durata di malattia. Da ultimo, l’AS si connota per un ampio spettro di manifestazioni e di severità di malattia che potrebbero aggiungersi ai fattori già noti per influenzare la risposta.

Il nuovo studio si è proposto di analizzare le conseguenze derivanti dalla decisione clinica di sospendere il trattamento con farmaci anti-TNF in un gruppo molto omogeneo di pazienti con AS. Nello specifico, lo studio ha incluso solo i dati provenienti da pazienti con AS che erano stati sottoposti a trattamento con infliximab come prima opzione di trattamento con farmaci anti-TNF e che si caratterizzavano per la condizione di remissione clinica persistente (almeno 6 mesi).

L’obiettivo è stato quello di valutare per quanto tempo i pazienti trattati fossero in grado di mantenere una buona risposta clinica, definita come assenza di recidive alla sospensione del trattamento con il farmaco anti-TNF, e di definire le caratteristiche dei pazienti che non andavano incontro a ricaduta di malattia.

Disegno e risultati principali
I ricercatori hanno reclutato 107 pazienti con AS, trattati con infliximab come prima opzione di farmaco biologico utilizzato. I pazienti avevano un’età media di 42 anni, erano in maggioranza di sesso maschile (70%), mentre la quasi totalità dei pazienti era sieropositiva all’antigene HLA-B27. La durata media di malattia era pari a 12 anni.

La remissione persistente di malattia - definita da un punteggio DAS<2, livelli di CRP nella norma e da assenza di artrite o di altre manifestazioni di malattia di durata pari almeno a 6 mesi – è stata documentata per 36 pazienti dei 107 inizialmente reclutati.  

Tra i fattori che sono risultati associati al raggiungimento della remissione clinica durante trattamento con infliximab vi erano l’età più giovane (39 vs 43 anni, p=0,05), una durata di malattia inferiore (9 vs. 14 anni, p=0,02) e livelli iniziali più elevati di CRP (3,41 vs 1,63 mg/dl, p=0,02).

Dopo un anno di follow-up, solo un paziente su 3 è rimasto nella condizione di remissione clinica di malattia.

I pazienti hanno ripreso a somministrare infliximab nei 21 pazienti che erano andati incontro a recidiva di malattia: di questi, solo 11 hanno raggiunto nuovamente la remissione clinica, a differenza degli altri 10.

Di questi 10 pazienti che non avevano riguadagnato la condizione di remissione clinica, 7 hanno mostrato una buona risposta clinica al trattamento, definita dall’assenza di recidive, livelli di CRP<0,8 mg/dl e punteggio DAS<4. Nei rimanenti 3 pazienti, invece, la re-introduzione di infliximab non ha dato benefici, costringendo i ricercatori ad adottare uno switch terapeutico ad altro farmaco anti-TNF.

Da ultimo, a differenza dei predittori di risposta al trattamento iniziale, nessuna delle variabili sopra indicate è risultata predittiva di perdita della remissione clinica nei pazienti recidivanti vs. quelli non recidivanti – età  (40 vs 37 anni), durata di malattia (9 anni per entrambi i gruppi), CRP (3,9 vs 3 mg/dl), punteggio DAS (6 entrambi), e punteggi relativi alla funzione (4 vs 5).

Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare lo studio, i ricercatori hanno evidenziato come i risultati da loro ottenuti fossero simili a quanto osservato in un recente ampio trial clinico randomizzato sull’impiego di un altro farmaco anti-TNF (adalimumab) nella spondiloartrite non radiografica.

“In entrambi gli studi – spiegano gli autori – la riduzione della dose non è stata raggiunta prima della sospensione del trattamento. Pertanto, ciò non consente di escludere che la sospensione del trattamento avrebbe potuto avere successo, previa riduzione posologica aggressiva della terapia utilizzata”.

Non si può escludere inoltre, ammettono i ricercatori, che la considerazione di periodi più lunghi di remissione prima dell’interruzione del trattamento, avrebbe potuto dar luogo a risultati differenti rispetto a quelli ottenuti.

Da ultimo “…per quanto la re-introduzione del trattamento con infliximab non si sia accompagnata a problemi di safety, un paziente su due non è stato in grado di raggiungere la stessa risposta clinica raggiunta prima della sospensione del trattamento”.

Per tutte queste ragioni, lo studio depone a sfavore dell’abbandono del trattamento con infliximab al raggiungimento della remissione clinica persistente, sollecitando, al contempo, la messa a punto di nuovi studi che tengano conto anche del ruolo della riduzione graduale posologica degli anti-TNF, propedeutica alla loro sospensione.

Nicola Casella

Bibliografia
Moreno M et al. Withdrawal of infliximab therapy in ankylosing spondylitis in persistent clinical remission, results from the REMINEA study. Arthritis Research & Therapy201921:88
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