Spondilite anchilosante, ridurre la dose di farmaco anti-TNF si può...anzi, è preferibile!

Stando ai risultati di uno studio appena pubblicato su Arthritis Research & Therapy, ridurre la posologia di somministrazione di un farmaco anti-TNF in pazienti con spondilite anchilosante in remissione clinica da 6 mesi si può fare in quanto l'efficacia del trattamento non è inferiore a quello a dose piena per mantenere la condizione di ridotta attività di malattia dopo un anno. Non solo: se la riduzione della posologia non si ripercuote sull'efficacia complessiva del trattamento, tale intervento è addirittura consigliabile in quanto associato ad un numero meno frequente di eventi avversi seri.

Stando ai risultati di uno studio appena pubblicato su Arthritis Research & Therapy, ridurre la posologia di somministrazione di un farmaco anti-TNF in pazienti con spondilite anchilosante in remissione clinica da 6 mesi si può fare in quanto l’efficacia del trattamento non è inferiore a quello a dose piena per mantenere la condizione di ridotta attività di malattia dopo un anno.

Non solo: se la riduzione della posologia non si ripercuote sull’efficacia complessiva del trattamento, tale intervento è addirittura consigliabile in quanto associato ad un numero meno frequente di eventi avversi seri.

Il punto di partenza dello studio: come ottimizzare la posologia di somministrazione dei farmaci anti-TNF
La gestione della spondilite anchilosante (SA) si propone, come fine ultimo, quello di raggiungere e mantenere lo stato di ridotta attività di malattia (LDA). Il primo step per il raggiungimento di questo obiettivo si basa sul ricorso ai FANS e alla fisioterapia, per quanto il 60% dei pazienti non ottenga alcun beneficio clinico. I DMARDcs non sono particolarmente efficaci in questo contesto, mentre i farmaci anti-TNF possono indurre e mantenere la remissione clinica di malattia nel lungo termine in pazienti non responsivi ai FANS.
Ancora oggi, tuttavia, la durata ottimale del trattamento e la posologia di questi farmaci nel lungo termine è oggetto di discussione.

“Per quanto il profilo rischio-beneficio di questi farmaci sia favorevole, il trattamento prolungato con gli inibitori di TNF-alfa sopprime cronicamente la risposta immunitaria – scrivono i ricercatori nell’introduzione al lavoro – con il conseguente innalzamento del rischio dose-dipendente di infezioni serie, soprattutto nei pazienti più fragili (…) Non bisogna trascurare, inoltre, il problema dei costi associati a questi farmaci, per cui tutti i tentativi di ottimizzazione del trattamento con questi farmaci efficacissimi è benvenuto!”

“Stando ai dati finora disponibili – continuano gli autori dello studio – l’interruzione del trattamento con farmaci anti-TNF al raggiungimento della remissione clinica di malattia è seguito da una recidiva precoce nella maggior parte dei casi. E’ però anche vero che l’utilizzo di dosaggi ridotti di farmaci anti-TNF potrebbe essere sufficiente nei pazienti con LDA e livelli ridotti di mediatori dell’infiammazione”.

Alcune linee guida cliniche raccomandano la riduzione empirica della posologia di somministrazione di questi farmaci, nonostante la mancanza di evidenze di supporto robuste a favore di questo intervento. Inoltre, per quanto il monitoraggio delle concentrazioni di farmaco si sia dimostrato di aiuto ai medici per ottimizzare e prevenire il sovratrattamento dei pazienti con artrite reumatoide trattato con farmaci anti-TNF, non esistono, ad oggi, dati conclusivi sull’impiego di marker biologici utili per il monitoraggio di questi faramaci nella SA.

Obiettivi e disegno dello studio
L’obiettivo primario di questo studio è stato quello di determinare l’efficacia dell’intervento di riduzione posologica dei farmaci anti-TNF in pazienti sottoposti a trattamento a lungo termine con questa categoria di farmaci biologici e di identificare i possibili predittori di una scarsa risposta clinica al trattamento. Inoltre, è stata condotta un’analisi dei livelli di concentrazione del farmaco pre- e post- sospensione, nonché quelli dei marker di infiammazione e di quelli di turnover osseo in un sottogruppo di pazienti.

Lo studio - multicentrico, randomizzato, a gruppi paralleli, di non inferiorità, condotto in aperto - ha reclutato pazienti con SA, eleggibili all’arruolamento se affetti da malattia in remissione clinica da almeno 6 mesi, grazie al trattamento con il farmaco anti-TNF prescritto (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab) alla dose raccomandata prevista.
A questo punto i pazienti sono stati randomizzati a continuare il trattamento con il farmaco anti-TNF prescritto a dosi piene o a ridurre la posologia del 50%.

L’outcome primario di efficacia analizzato è stato quello della proporzione di pazienti con LDA dopo un anno. Quello secondario principale, invece, era dato dalla proporzione di pazienti che rimanevano in remissione clinica ad un anno.
Inoltre, i ricercatori hanno valutato la safety del trattamento, in termini di numero di eventi avversi seri (in generale) o di eventi infettivi.

Risultati principali
I ricercatori hanno documentato il raggiungimento dell’obiettivo primari di non-inferiorità del trattamento a dosi dimezzate rispetto a quello a dosi piene, con una proporzione di pazienti con LDA ad un anno pari all’83,8% nel braccio di trattamento a dosi piene e all’81,3% nel braccio di trattamento a dosi dimezzate.

La percentuale di pazienti in remissione clinica ad un anno è stata pari all’83,7% nel braccio di trattamento a dosi piene e al 78,2% in quello a dosi dimezzate, per una differenza assoluta tra i gruppi stimata al 5,5% (p= 0,480).

Da ultimo, per quanto riguarda la safety, sono stati documentati più eventi avversi ed episodi infettivi nel gruppo di trattamento a dosi piene (11,3%) rispetto a quello a dosi dimezzate (3,3%).

Implicazioni dello studio
Alla luce di questi risultati, è possibile prendere in considerazione, stando ai ricercatori, la possibilità di ridurre la posologia di somministrazione di farmaci anti-TNF in pazienti con AS in presenza di remissione prolungata, dato che tale strategia di trattamento si è dimostrata non inferiore alla continuazione del trattamento a dosi piene (e anche più sicura in termini di safety).

Tale decisione andrebbe discussa tra il medico curante e il paziente, previa attenta selezione dei pazienti sulla base di un rigoroso accertamento del raggiungimento di condizioni stabilizzate nel tempo di remissione clinica.

Nicola Casella

Bibliografia
Gratacòs J et al. Non-inferiority of dose reduction versus standard dosing of TNF-inhibitors in axial spondyloarthritis. Arthritis Research & Therapy201921:11
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