Spondiloartrite assiale all'esordio, etanercept rallenta progressione danno radiografico

Il ricorso ad un trattamento a lungo termine con un farmaco anti-TNF (etanercept) sembra rallentare la progressione del danno a carico dell'articolazione sacroiliaca in pazienti con spondiloartrite assiale all'esordio (axSpA). Questo il responso di uno studio pubblicato su Arthritis & Rheumatology, il primo ad aver analizzato la progressione a lungo termine (fino a 6 anni) della sacroileite radiografica in pazienti con axSpA trattati con un farmaco anti-TNF.

Il ricorso ad un trattamento a lungo termine con un farmaco anti-TNF (etanercept) sembra rallentare la progressione del danno a carico dell’articolazione sacroiliaca in pazienti con spondiloartrite assiale all’esordio (axSpA).

Questo il responso di uno studio tedesco, pubblicato recentemente su Arthritis & Rheumatology (1), che ha reclutato tutti i suoi 42 pazienti dal trial ESTHER, uno studio clinico randomizzato pubblicato nel 2011 che aveva dimostrato come, in questi pazienti, le lesioni infiammatorie attive documentate all’imaging a risonanza magnetica (MRI) erano andate incontro a miglioramento significativo soprattutto nei pazienti trattati con l’inibitore di TNF-alfa sopra indicato rispetto a pazienti trattati con sulfasalazina (2).

Lo studio in questione è il primo ad aver analizzato la progressione a lungo termine (fino a 6 anni) della sacroileite radiografica in pazienti con axSpA trattati con un farmaco anti-TNF.

Razionale e obiettivi dello studio
“L’interesse dei ricercatori sulla progressione del danno strutturale a carico delle articolazioni sacroiliache è piuttosto recente – ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio.

In primo luogo, il concetto emergente che vede nell’axSpA una malattia a due stadi, malattia non radiografica (nr-axSpA) e malattia radiografica (r-axSpA) in base all’assenza/presenza di sacroileite radiografica secondo i criteri modificati di New York per la spondilite anchilosante, richiede un numero più consistente di dati sulla progressione di malattia da uno stadio all’altro.

In secondo luogo, con il miglioramento della diagnosi precoce di axSpA, vi è un interesse crescente sul decorso naturale di malattia ad uno stadio più precoce. Non solo: alcuni dati recenti suggeriscono che il danno strutturale a carico delle articolazioni sacroiliache potrebbe avere rilevanza funzionale nei pazienti con axSpA, indipendentemente dal danno strutturale a livello del rachide.

Da ultimo, la documentazione di un effetto della terapia con farmaci biologici nel ritardare la progressione del danno spinale solleva la domanda sull’esistenza di un effetto simile anche a livello delle articolazioni sacroiliache.

“Fino ad ora – spiegano i ricercatori – gli studi osservazionali avevano suggerito un livello di progressione radiografica della sacroileite (naturalmente ridotto, ma già evidenziabile) entro un lasso di tempo compreso da 2 a 5 anni. Inoltre, solo uno studio, tra questi, aveva documentato una riduzione della progressione della sacroileite radiografica già a 2 anni dal trattamento con etanercept in pazienti con nr-axSpA rispetto ad un gruppo di controllo storico”.

L’assenza di studi a più lungo termine sulla progressione di sacroileite radiografica (gli studi sulla progressione del danno al rachide hanno dato, invece, risultati lusinghieri per i farmaci anti-TNF) ha sollecitato la messa a punto del nuovo studio che ha valutato gli esiti della terapia a 6 anni con etanercept sulla progressione radiografica di sacroileite  in pazienti con axSpA precocemente attiva e ha indagato sui fattori associati a tale progressione del danno.

Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno passato in rassegna i dati relativi a 42 pazienti del trial ESTHER sopra menzionato, in terapia con etanercept da almeno 6 anni, e con documentazione di progressione radiografica bilaterale di sacroileite all’inizio dello studio o dopo 2, 4, o 6 anni di follow-up.

I pazienti avevano un’età media di 34 anni e una durata media di malattia pari a 3,1 anni all’inizio del trattamento. Inoltre, 2 pazienti su 3 erano di sesso maschile.

Due radiologi hanno classificato, in cieco, i referti radiografici, assegnando a ciascuno dei soggetti dello studio un punteggio totale relativo alla sacroileite. Il punteggio assegnato poteva variare da un minimo di zero punti (assenza di sacroileite) ad un massimo di (anchilosi totale di entrambe le articolazioni sacroiliache).

Passando ai risultati, è emerso che la progressione media del punteggio totale relativo alla sacroileite è stato pari a 0,13 punti dal basale a 2 anni. A ciò è seguito un decremento di questo punteggio (-0,27 punti) da 2 a 4 anni, proseguito fino a 6 anni (-0,09 punti).

Lo studio non prevedeva un gruppo di controllo costituito da pazienti non trattati. Gli autori dello studio, però, hanno sottolineato che un lavoro precedentemente pubblicato aveva suggerito, per questi ultimi, una lenta ma inesorabile progressione del danno articolare con l’andar del tempo.

Da ultimo, i ricercatori hanno individuato nella presenza di livelli elevati di CRP e di osteite (documentata alla risonanza magnetica), due fattori indipendentemente associati alla progressione del danno radiografico.

Riassumendo
Nel commentare i risultati, i ricercatori hanno sottolineato come “lo studio suggerisca che il trattamento a lungo termine con un potente farmaco anti-infiammatorio come gli anti-TNF sia in grado di influenzare l’evoluzione della malattia riducendo la progressione radiografica del danno a carico delle articolazioni sacroiliache in pazienti con axSpA all’esordio”.

La progressione dalla nr-axSpA alla r-axSpA si è manifestata solo nel corso dei primi 2 anni di trattamento con etanercept in 5 pazienti su 27, mentre in 2 pazienti su 15 che avevano iniziato il trattamento, è stata osservata una regressione di malattia dallo stadio radiografico a quello non radiografico (progressione netta pari al 7,1%).

Per quanto questo dato sia più elevato di quanto riportato negli studi precedenti, i ricercatori ipotizzano che ciò possa essere legato ad uno stato infiammatorio iniziale più esteso a carico delle articolazioni sacroiliache nello studio ESTHER, dato che l’osteite attiva all’imaging a risonanza magnetica costituita motivo di inclusione nello studio.

“Inoltre – continuano gli autori – è probabile che il trattamento con un farmaco anti-TNF possa aver stimolato una riparazione più veloce dell’osso, visibile radiograficamente come progressione del danno strutturale”.

In conclusione, i risultati di questo studio sembrano “…congruenti con il rallentamento della progressione del danno osservato a carico del rachide nei pazienti con spondilite anchilosante trattati con farmaci anti-TNF…Il trattamento a lungo termine con farmaci anti-TNF potrebbe ridurre…la formazione di nuovo osso attraverso la prevenzione dello sviluppo di nuove lesioni infiammatorie, cause di danno strutturale a carico delle articolazioni sacroiliache”.

“Ciò, a sua volta, potrebbe avere un impatto sullo stato funzionale e la mobilità spinale nei pazienti con axSpA, indipendentemente dal danno strutturale a carico del rachide – aggiungono”.

Nicola Casella

Bibliografia
1) Rodriguez VR et al. Progression of the structural damage in the sacroiliac joints in patients with early axial spondyloarthritis during a long‐term anti‐TNF treatment: six‐year results of the   ESTHER trial. Arthritis & Rheumatology 2019; e-pub ahead-of-print
Leggi
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/art.40786

2) Ann Rheum Dis. 2011 Apr 1;70[4]:590-6