Spondiloartrite assiale, bene combinazione DMARD - farmaco anti-TNF in pazienti sovrappeso/obesi

L'utilizzo concomitante di un DMARDcs (ad esempio metotressato) e di un inibitore di TNF-alfa (adalimumab o infliximab) si associa ad una risposta clinica positiva in pazienti in sovrappeso/obesi con spondiloartrite assiale (axSpA). Questo il responso di uno studio osservazionale pubblicato su Arthritis Research & Therapy.

L’utilizzo concomitante di un DMARDcs (ad esempio metotressato) e di un inibitore di TNF-alfa (adalimumab o infliximab) si associa ad una risposta clinica positiva in pazienti in sovrappeso/obesi con spondiloartrite assiale (axSpA). Questo il responso di uno studio osservazionale pubblicato su Arthritis Research & Therapy.

Razionale dello studio
Come è noto, nei pazienti che soffrono di SpA, può essere utile il ricorso ai DMARDcs (come MTX) e sulfasalazina (SLZ) per trattare le manifestazioni articolari periferiche. Tuttavia, questi farmaci si sono rivelati anche non efficienti nel trattamento delle manifestazioni assiali di malattia, tanto è vero che non sono raccomandati da ASAS-EULAR per controllare la malattia assiale.

Va anche ricordato, però, come il fenomeno dell’immunogenicità, che può spesso inficiare l’efficacia dei farmaci anti-TNF, possa essere modulato con successo proprio con la co-somministrazione di DMARDcs.

L’immunogenicità, comunque, non rappresenta l’unica causa di perdita della risposta alla terapia con farmaci anti-TNF. Altri fattori potrebbero essere coinvolti, come, ad esempio, l’obesità, un fattore di rischio accertato di deterioramento dei parametri clinici di attività di malattia in pazienti affetti da spondilite anchilosante (SA).

“L’incremento di adipochine pro-infiammatorie in presenza di obesità, infatti, correla con la progressione del danno radiografico in pazienti con SA – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro -. Inoltre, è stato recentemente dimostrato, in primis, che un innalzamento del BMI si associa ad una riduzione significativa dei tassi di risposta alla terapia con farmaci anti-TNF in pazienti con axSpA, e che un BMI elevato si associa negativamente con i livelli sierici di farmaco anti-TNF”.

In pratica, sia il BMI che i DMARDcs sono associati al mantenimento dei livelli sierici dei farmaci anti-TNF, ma solo il BMI sembra essere associato alla risposta clinica a questa terapia.

Per approfondire le conoscenze sulla relazione tra questi fattori, è stato implementato il nuovo studio, che si è proposto di valutare l’influenza del BMI e dei DMARDcs sulla persistenza dei livelli sierici di farmaco anti-TNF, come pure sulla risposta clinica in pazienti affetti da axSpA.

Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, prospettico e osservazionale, della durata di un anno, ha incluso 180 pazienti con axSpA provenienti da 2 coorti di pazienti (Madrid e Amsterdam), tratti con dosi standard di infliximab e adalimumab. I pazienti sono stati stratificati, sulla base al BMI, in soggetti normopeso (n=78; 43% sul totale; BMI=18,5–24,9 kg/m2) e in soggetti sovrappeso/obesi (n=102; 57% sul totale; BMI ≥ 25,0 kg/m2).

Dopo il primo anno di trattamento, sono stati misurati i livelli di farmaco anti-TNF “a valle”. La risposta clinica a questi farmaci era definita da una differenza di punteggio BASDAI ≥ 2, mentre la remissione clinica era definita da un punteggio BASDAI < 2 e da valori di CRP ≤ 5 mg/l.

Sono stati utilizzati, inoltre, modelli di regressione logistica per analizzare l’associazione tra l’impiego di DMARDcs in concomitanza con i farmaci anti-TNF e il BMI con i livelli di farmaco anti-TNF e la risposta clinica.

Su 180 pazienti inizialmente reclutati, 79 (pari al 44%) erano stati trattati contemporaneamente con DMARDcs. La somministrazione concomitante di farmaci anti-TNF e la condizione di normopeso sono risultate indipendentemente associate con la persistenza dei livelli sierici di farmaco anti-TNF (OR=3,82; IC95%=1,06–13,84; OR 18,38; IC95%=2,24–150,63, rispettivamente).

Inoltre, il trattamento concomitante con DMARDcs ha contribuito positivamente al raggiungimento della risposta clinica (OR=7,86; IC95%=2,39–25,78) e della remissione (OR=4,84; IC95%= 1,09–21,36) in pazienti sovrappeso/obesi, mentre nessuna associazione è stata documentata nei pazienti normopeso (OR=1,10; 0,33–3,58).

Implicazioni e limiti dello studio
In conclusione, lo studio suggerisce l’impiego concomitante di DMARDcs e inibitori di TNF-alfa non dovrebbe essere giustificato nei pazienti normopeso in quanto non sembra aumentare la probabilità di raggiungere la risposta clinica. Inoltre, in accordo con dati precedentemente pubblicati, suggerisce anche come il BMI sia associato ad una persistenza di livelli sierici di farmaco anti-TNF più bassi. Pertanto, i pazienti obesi dovrebbero essere incoraggiati a raggiungere la condizione di normopeso.

Ciò detto, alla luce dei risultati di questo studio, se il calo ponderale diventa difficile, è possibile ipotizzare che la co-somministrazione di farmaci anti-TNF con DMARDcs (MTX o SSZ) potrebbe avere un valore aggiunto nell’incrementare il successo del trattamento in pazienti sovrappeso/obesi.

Lo studio, per ammissione degli stessi ricercatori, non era esente da alcune limitazioni. Tra quelle più importanti si segnalano le seguenti: a) non è stato possibile correggere l’analisi in base all’abitudine al fumo, in quanto non oggetto di registrazione dei dati; b) alcuni pazienti erano stati inclusi prima del 2010, quando il punteggio ASDAS non era ancora disponibile, con conseguente riduzione del campione di dati disponibili per l’analisi; c) le informazioni sul BMI e i DMARDcs sono state raccolte solo al reclutamento dello studio, senza tener conto di eventuali variazioni nel corso dello stesso; d) non è stato possibile valutare la compliance ai trattamenti assegnati in tutti i pazienti.

Per tutte queste ragioni, i ricercatori hanno concluso con un invito alla cautela nell’implementare i risultati del loro studio tout court, essendo necessario attendere le dovute conferme in studi meglio disegnati (alla luce dei limiti sopra indicati) e con maggiore numerosità di pazienti.

Nicola Casella

Bibliografia
Hernandez-Breijo B et al. Association between concomitant csDMARDs and clinical response to TNF inhibitors in overweight patients with axial spondyloarthritis. Arthritis Res Ther. 2019;21(1):66.
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